【摘要】目的探討腦干膠質(zhì)瘤的臨床特征及預(yù)后影響因素。方法完善腦干膠質(zhì)瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧性分析北京天壇醫(yī)院2007年12月至2009年6月門診及病房收治的134例腦膠質(zhì)瘤病人臨床特征，分類匯總資料，分析影響生存期的因素。結(jié)果本組病人平均年齡為22.8歲，橋腦膠質(zhì)瘤71例，占腦干膠質(zhì)瘤53.0％，本組病人中位生存時(shí)間為10.79個(gè)月，兒童腦干膠質(zhì)瘤，位于中腦橋腦的，彌散型的，未接受治療的病人生存期短、預(yù)后差。結(jié)論腦干膠質(zhì)瘤病人預(yù)后差，綜合治療能延長(zhǎng)病人生存期。

　　腦干膠質(zhì)瘤占兒童期全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10％～20％…，其中以彌散內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤(多位于橋腦)較常見(jiàn)。盡管目前神經(jīng)外科技術(shù)及放化療的發(fā)展很快，但腦干膠質(zhì)瘤生存期短的預(yù)后并沒(méi)有好轉(zhuǎn)。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科每年大約有80余例新診斷的腦干膠質(zhì)瘤，為開(kāi)展腦干膠質(zhì)瘤的研究提供了可能。作者建立了腦干膠質(zhì)瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)(BSG—databases)，本文就利用此數(shù)據(jù)庫(kù)資料，對(duì)2007年12月至2009年6月間，所收集資料完備的134例腦干膠質(zhì)瘤患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　1.腦干膠質(zhì)瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：嚴(yán)格遵循入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)為病變主體位于中腦、橋腦、延髓，組織病理診斷為腦干膠質(zhì)瘤患者或有典型影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征。室管膜瘤因?yàn)樯飳W(xué)特征獨(dú)特，未被收集在內(nèi)。全部患者均經(jīng)過(guò)MRI檢查，病理確診優(yōu)選，不能確診的病例，與影像科、神經(jīng)內(nèi)科咨詢，并通過(guò)隨訪確診。如確診不是腦干膠質(zhì)瘤則從研究中撤出。數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)收集腦干膠質(zhì)瘤的人口學(xué)、臨床、影像學(xué)、病理學(xué)、治療及預(yù)后等資料。

　　2．一般情況：本組患者134例，男79例，女55例。發(fā)病年齡2—79歲，平均22.8歲。發(fā)病高峰在7—18歲，其年齡頻數(shù)分布見(jiàn)圖1。其中成人(≥16歲)88例，兒童(<16歲)46例。發(fā)病至診斷時(shí)間為0.2—240個(gè)月，平均9.2個(gè)月。首發(fā)癥狀：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)7例，腦神經(jīng)損害癥狀及體征45例，長(zhǎng)傳導(dǎo)束損害表現(xiàn)33例，共濟(jì)失調(diào)33例，頭痛頭暈及其他表現(xiàn)9例。

　　3．病變部位：以腫瘤中心為準(zhǔn)，腫瘤位于中腦者30例占22.4％，中腦橋腦lO例占7.5％，橋腦71例占53.O％，橋延腦交界區(qū)8例占6.0％，延髓15例占11.1％。

　　4．影像學(xué)表現(xiàn)：全部患者診斷時(shí)均有MRI影像檢查。典型表現(xiàn)為：腦干增粗，信號(hào)異常，大多數(shù)在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低或等信號(hào)，億加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，亦有表現(xiàn)混雜信號(hào)。注射造影劑后，無(wú)強(qiáng)化或程度不同的增強(qiáng)。根據(jù)腫瘤邊界是否清晰，將其分為局限型和彌散型，其中局限型60例，彌散型74例。

　　5．療效評(píng)定：完全緩解(cn)：全部的腫瘤病灶消失(包括可測(cè)量和不可測(cè)量的病灶)，無(wú)需使用皮質(zhì)類固醇激素，神經(jīng)學(xué)檢查情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。部分緩解(PR)：可測(cè)量腫瘤病灶面積縮小1>50％、或無(wú)法測(cè)量的腫瘤病灶明顯好轉(zhuǎn)，皮質(zhì)類固醇激素劑量穩(wěn)定或減少，神經(jīng)學(xué)檢查情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。疾病進(jìn)展(PD)：任何可測(cè)量的腫瘤病灶面積增大I>25％、或無(wú)法測(cè)量的腫瘤病灶明顯惡化，或出現(xiàn)新的病灶，皮質(zhì)類固醇激素劑量穩(wěn)定或增加，伴或不伴神經(jīng)學(xué)檢查情況惡化。應(yīng)排除非腫瘤因素所致臨床或放射學(xué)檢查惡化的情況。疾病穩(wěn)定(SD)：除CR、PR、PD之外的其他情況。死亡。

　　6．統(tǒng)計(jì)分析：用SPSSl2.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存分析采用Kaplan—Meier生存曲線，分析年齡、病變部位、治療措施、病理類型對(duì)預(yù)后的影響，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　1．134病人中有73例接受手術(shù)治療，其中60例為開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤，2例為活檢，11例僅接受分流手術(shù)。58例獲得病理診斷病例中，星形細(xì)胞瘤41例，其中3例含少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤成分；間變性星形細(xì)胞瘤11例；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例。將間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤歸為高級(jí)別組(WHO分級(jí)Ⅲ和Ⅳ級(jí))，星形細(xì)胞瘤歸為低級(jí)別組(WHO分級(jí)I和Ⅱ級(jí))。

　　2．本組134例病人，保守觀察未給予手術(shù)、放化療或僅服用中藥34例。其余100例病人接受手術(shù)、放療、化療、伽瑪?shù)吨委煹囊环N或幾種治療。其中65例接受放射治療，14例接受化療，8例接受伽瑪?shù)吨委煛?/p>

　　3．目前134例腦干膠質(zhì)瘤死亡70例；疾病進(jìn)展16例，疾病穩(wěn)定38例，疾病緩解10例。生存期較短為2個(gè)月，中位生存時(shí)間為10.79個(gè)月。

　　4．影響預(yù)后生存率的各種因素分析：

1. 　　(1)年齡與生存率的關(guān)系：兒童(<16歲)中位生存時(shí)間為6.84個(gè)月，成人(≥16歲)中位生存時(shí)間為14.69個(gè)月，經(jīng)Wilcoxon(Gehan)統(tǒng)計(jì)分析，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0007)，兒童腦干膠質(zhì)瘤病人生存時(shí)間比成人短。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織年齡分類，將年齡分三組，<16歲為兒童組，16～<25歲為青年未成熟組，≥25歲為成人組。三組與生存率關(guān)系比較，兒童組中位生存時(shí)間6．75個(gè)月，青年未成熟組中位生存時(shí)間9.29個(gè)月，成人組中位生存時(shí)間18．5個(gè)月，兒童組與成人組、青年未成熟組與成人組組間差異P=0.00I／0.0033，見(jiàn)圖2。
2. 　　(2)腫瘤部位與生存率的關(guān)系：中腦中位生存時(shí)間為21.67個(gè)月，橋腦中位生存時(shí)間為8.48個(gè)月，延髓中位生存時(shí)問(wèn)為12.5個(gè)月，中腦橋腦中位生存時(shí)間為7.5個(gè)月，橋腦延髓中位生存時(shí)間為30個(gè)月，經(jīng)Wilcoxon(Gehan)統(tǒng)計(jì)分析，5組間差異P=0.0066，見(jiàn)圖3。
3. 　　(3)腫瘤局限與否與生存率的關(guān)系：彌散型腦干膠質(zhì)瘤中位生存時(shí)間8.04個(gè)月，局限型腦干膠質(zhì)瘤中位生存時(shí)間16.88個(gè)月，組間差異P=0.007，見(jiàn)圖4。
4. 　　(4)病理分型比較：高級(jí)別病理類型中位生存時(shí)間為15個(gè)月，低級(jí)別病理類型中位生存時(shí)間為18.33個(gè)月，經(jīng)Wilcoxon(C,ehan)統(tǒng)計(jì)分析，兩組間差異P=0.4011。
5. 　　(5)治療與生存期的關(guān)系：無(wú)治療中位生存時(shí)間5.83個(gè)月，治療中位生存時(shí)間13.82個(gè)月，組間差異P=0.0002。其中未手術(shù)患者中位生存時(shí)間為5．91個(gè)月，手術(shù)患者中位生存時(shí)間為15個(gè)月，經(jīng)Wilcoxon(Gehan)統(tǒng)計(jì)分析，兩組間差異P=0.0008，未放療病人的中位生存時(shí)間8.57個(gè)月，放療中位生存時(shí)間14.09個(gè)月，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1521)。

　　討論

　　腦干膠質(zhì)瘤一直被認(rèn)為是較難治療的腦腫瘤。神經(jīng)導(dǎo)航、內(nèi)鏡、手術(shù)顯微鏡及電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展使腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療得到提高。而放療技術(shù)、伽瑪?shù)兜攘Ⅲw定向神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展及不斷研發(fā)的新的化療藥，為腦干膠質(zhì)瘤的治療提供新的途徑。2005年王忠誠(chéng)等報(bào)道了311例接受手術(shù)治療的腦干膠質(zhì)瘤患者的臨床特征及治療情況，對(duì)腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

　　腦干膠質(zhì)瘤的診斷依賴于影像學(xué)檢查，對(duì)于彌散內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤，往往靠典型的影像學(xué)表現(xiàn)就可以確診。腦干膠質(zhì)瘤多為慢性起病，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其輕重程度懸殊很大。常見(jiàn)的臨床癥狀為：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦神經(jīng)損害癥狀及體征、長(zhǎng)傳導(dǎo)束損害征象、共濟(jì)失調(diào)、頭痛頭暈等非特異表現(xiàn)及其他表現(xiàn)。不同部位的腦干膠質(zhì)瘤常有典型的表現(xiàn)，如中腦的紅核震顫、發(fā)作性昏迷；腦橋的同向注視麻痹、排尿障礙、外展神經(jīng)麻痹；延髓腫瘤可引起呼吸困難，頑固性呃逆，胃腸出血及血壓、心率異常等。

　　腦干膠質(zhì)瘤的預(yù)后差，其生存期明顯低于中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位腫瘤。本組資料顯示其中位生存期僅為10．79個(gè)月。腦干膠質(zhì)瘤是一類疾病，具有異質(zhì)性，即不同的腦干膠質(zhì)瘤之間、兒童與成人腦干膠質(zhì)瘤之間、腦干各部位之間均存在差異，預(yù)后也明顯不同。腦干膠質(zhì)瘤有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰：一高峰在5～8歲)兒童型，二高峰在40～50歲即成人型，其中成人型效果好于兒童型。本組資料顯示兒童中位生存時(shí)間(6．84個(gè)月)短于成人中位生存時(shí)間(14．69個(gè)月)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童型預(yù)后差相一致。同時(shí)本組資料統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)現(xiàn)，<25歲的未成熟青年組腦干膠質(zhì)瘤的中位生存時(shí)間與兒童相仿，其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。不同作者根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)不同將腦干膠質(zhì)瘤分為不同的類型，不同類型的病人其臨床特點(diǎn)、治療方案及預(yù)后均不相同。腦干膠質(zhì)瘤的80％均為彌散型，大多數(shù)在橋腦，這些腫瘤一般是高度惡性的間變星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。彌散內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤預(yù)后較差，大部分在18個(gè)月之內(nèi)死亡。盡管放療可在短期內(nèi)穩(wěn)定病人癥狀，但是1年的生存率僅為35％-46％，3年生存率11％-17％。而局限型腦干膠質(zhì)瘤常常有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，而生存期明顯長(zhǎng)于彌散型腦干膠質(zhì)瘤，本組資料統(tǒng)計(jì)顯示局限型生存期明顯長(zhǎng)于彌散型腦干膠質(zhì)瘤。

　　腫瘤的部位也是影響預(yù)后的主要因素。本組資料顯示位于中腦及橋腦延髓的腦干膠質(zhì)瘤中位牛存期明顯長(zhǎng)于橋腦腫瘤。這與文獻(xiàn)報(bào)道中腦頂蓋膠質(zhì)瘤及橋腦延髓背側(cè)外生型腦干膠質(zhì)瘤因生長(zhǎng)局限，預(yù)后良好相符。

　　目前腦干膠質(zhì)瘤的治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療和立體定向放射外科治療。對(duì)于腦干內(nèi)局限性生長(zhǎng)膠質(zhì)瘤，手術(shù)是主要的治療手段，患者預(yù)后與手術(shù)切除程度密切相關(guān)。較近立體定向放射外科治療腦干膠質(zhì)瘤取得了的效果悼引。對(duì)于腦干內(nèi)彌散生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤，由于手術(shù)難以達(dá)到治療目的，常常選擇放療、化療、立體定向放射外科治療作為治療手段。本組資料顯示，采用綜合治療的腦干膠質(zhì)瘤中位生存時(shí)間(13．82個(gè)月)長(zhǎng)于保守觀察組(5．83個(gè)月)，手術(shù)治療組中位生存時(shí)間(15個(gè)月)長(zhǎng)于未手術(shù)組(5．91個(gè)月)，而放療與否對(duì)腦干膠質(zhì)瘤的中位生存時(shí)間并無(wú)影響。因此，我們主張對(duì)腦干膠質(zhì)瘤根據(jù)其臨床分型不同，制定相應(yīng)規(guī)范的治療措施，可以延長(zhǎng)腦干膠質(zhì)瘤病人的生存期。

　　目前腦干膠質(zhì)瘤還存在很多的謎團(tuán)，需要在基因、分子生物、影像等多方面著手，臨床療效的突破有可能是基因治療方面，也可以在化療上有所進(jìn)展；新的細(xì)胞毒性藥物與分子靶向治療的聯(lián)合應(yīng)用允滿前景，個(gè)體化治療的實(shí)行，必將進(jìn)一步提高其療效。

　　來(lái)源：DOI：10．3760／cma．j．isan．1001-2346．2009．010．002

　　基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(30772237)

　　作者單位：100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科中心

　　通信作者：張力偉

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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