6歲的男孩佼佼，在3年前曾因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血而接受頸部夾閉手術(shù)。然而，命運(yùn)并未因此對(duì)他手下留情。3年后，佼佼及其家人不得不再次接受殘酷的現(xiàn)實(shí)：動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)了。

　　父母甚至還來(lái)不及教年幼的佼佼認(rèn)識(shí)報(bào)告單上的每一個(gè)字，就要被迫眼睜睜看著孩子去承受它們?cè)蚁聛?lái)的痛苦。

　　原來(lái)孩子身體內(nèi)的“惡魔”并未消失，它又來(lái)了……

　　這一次，伴隨手術(shù)難度再次升級(jí)，佼佼還能活下來(lái)嗎?

　　而就在一家人絕望之際，INC國(guó)際神外專(zhuān)家、國(guó)際腦血管搭橋手術(shù)大師川島明次教授成為伸向佼佼的那一雙手……

　　卷土重來(lái)：動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)后的第二次手術(shù)

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，一種動(dòng)脈壁異常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中，兒童動(dòng)脈瘤罕見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)，在50歲左右的人群中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率約為3%。

　　外科夾閉和血管內(nèi)介入手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的有效方式。血流導(dǎo)向裝置可用于治療大型及以上寬頸未破裂頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。對(duì)于頸動(dòng)脈床突上段大型或巨大型動(dòng)脈瘤，需要嚴(yán)格圍手術(shù)期管理，監(jiān)測(cè)延遲出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)。

　　相比較而言，外科夾閉手術(shù)的閉塞率高、復(fù)發(fā)率低;而血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥低，但其復(fù)發(fā)率高于手術(shù)夾閉。血管內(nèi)治療復(fù)發(fā)率約為5-15%，而手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率僅在0.14%-3%。

　　總體來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無(wú)論是開(kāi)顱夾閉還是介入栓塞，術(shù)后均有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性。一旦復(fù)發(fā)，勢(shì)必需再次手術(shù)，而這種手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)極具挑戰(zhàn)性。

　　一方面，血管介入栓塞治療在一定程度能夠減少死亡率，然而對(duì)再發(fā)的動(dòng)脈瘤進(jìn)行反復(fù)栓塞可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、遠(yuǎn)端血栓形成等;另一方面，若對(duì)復(fù)發(fā)的寬頸動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱夾閉，動(dòng)脈瘤夾則可能發(fā)生滑移。

　　然而，對(duì)于佼佼及其家人而言，這次復(fù)發(fā)可謂晴天霹靂，因?yàn)楹⒆拥牡谝淮问中g(shù)十分成功，怎么3年后它又“卷土重來(lái)”了呢?

　　佼佼父母記得很清楚，3年前，由于出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(Hunt & Kosnik 2級(jí))，他們不得不看著佼佼被推進(jìn)緊急手術(shù)室。腦血管造影顯示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)后方有一個(gè)直徑2cm的巨大囊狀動(dòng)脈瘤(圖1A)。

圖1A：第一次手術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)視圖血管造影，顯示一個(gè)向后突出的巨大囊狀動(dòng)脈瘤。

　　醫(yī)生進(jìn)行了右額顳開(kāi)顱手術(shù)，并保留了顳淺動(dòng)脈(STA)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤周?chē)腎CA血管壁沒(méi)有明顯異常。于是，主刀醫(yī)生使用兩個(gè)夾子對(duì)動(dòng)脈瘤頸部進(jìn)行了夾閉，同時(shí)保留了后交通動(dòng)脈(PCOM)(圖1B)。

圖1B：顯示夾閉動(dòng)脈瘤的顯微圖像。在頸內(nèi)動(dòng)脈表面未觀察到明顯異常。ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈，ON：視神經(jīng)

　　術(shù)后15天，佼佼的3D-CT顯示動(dòng)脈瘤已經(jīng)消失(圖2A)。出院后，佼佼又回到了以往活潑無(wú)憂(yōu)的日子里，沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀，身體也恢復(fù)得很好，沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)育遲緩。

　　就這樣安然無(wú)恙地度過(guò)3年時(shí)光，佼佼6歲時(shí)，動(dòng)脈瘤竟然再次增大了。第2次術(shù)前腦血管造影顯示，整個(gè)ICA從右側(cè)前壁向內(nèi)側(cè)壁擴(kuò)張(圖2B)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)清晰，PCOM從動(dòng)脈瘤近端的ICA分化延伸(圖2C&D)。

圖2：A，第一次手術(shù)后進(jìn)行的三維計(jì)算機(jī)斷層掃描，顯示沒(méi)有殘余動(dòng)脈瘤。B，第二次手術(shù)前前斜側(cè)切面數(shù)字減影血管造影，顯示夾子附近的頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)部分動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。C， 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈前正位血管造影，并進(jìn)行 Matas 試驗(yàn)，顯示第二次手術(shù)前通過(guò)前交通動(dòng)脈向右側(cè)大部分中谷動(dòng)脈區(qū)域提供了良好的側(cè)支血流。D，左側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)位血管造影和 Alcock 試驗(yàn)，顯示第二次手術(shù)前通過(guò)后交通動(dòng)脈的側(cè)支血流良好。箭頭：后交通動(dòng)脈

　　很快，第二次手術(shù)佼佼父母找到了國(guó)際知名腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八干代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席川島明次(Akitsugu Kawashima)教授。手術(shù)在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)和體感誘發(fā)電位(SEP)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

　　川島教授利用第一次手術(shù)的皮膚切口和開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行了右額顳開(kāi)顱手術(shù)。觀察到右側(cè)ICA呈梭形，并從夾子周?chē)鷧^(qū)域至ICA末端擴(kuò)張;AChA從這一后方進(jìn)行分支，導(dǎo)致夾閉和捕獲困難，因此進(jìn)行了手術(shù)減流，采用 STA-MCA 旁路治療，然后進(jìn)行 ICA 和后交通動(dòng)脈的近端閉塞(圖3)。

圖3A：顯示術(shù)中解剖特征的外科手術(shù)圖。動(dòng)脈瘤的近端閉塞是通過(guò)夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈和交通后動(dòng)脈的起點(diǎn)與顳淺動(dòng)脈(STA)-大腦中動(dòng)脈 (MCA)雙搭橋進(jìn)行的。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤穹頂分出。AN：動(dòng)脈瘤，PCOM：后交通動(dòng)脈，AchA：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，STA：顳淺動(dòng)脈，ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈

　　術(shù)后，佼佼未出現(xiàn)神經(jīng)功能衰退癥狀，術(shù)后9天在無(wú)輔助的情況下出院。令全家人都松了口氣的是，術(shù)后6個(gè)月的腦血管造影顯示，困擾佼佼的動(dòng)脈瘤已經(jīng)消失，流經(jīng)STA-MCA旁路的血流量增加，灌注的MCA 面積擴(kuò)大，而對(duì)側(cè)血流較術(shù)前減少(圖 4A&B)。術(shù)后20個(gè)月，動(dòng)脈瘤消失未復(fù)發(fā)。

圖4：A，第二次手術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)獲得的前后(AP)右頸外動(dòng)脈血管造影，顯示顱內(nèi)外血流至右側(cè) MCA 區(qū)域的大面積和 STA 移植物擴(kuò)大。B，第二次手術(shù)后 6 個(gè)月左頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影顯示，與第二次手術(shù)前相比，通過(guò)前交通動(dòng)脈的右側(cè) MCA 區(qū)域的側(cè)支血流減少。

　　警惕動(dòng)脈瘤血栓：兒童腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)怎么辦?

　　通過(guò)佼佼的案例可以發(fā)現(xiàn)，在治療難以?shī)A閉的小兒腦動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)盡可能選擇高度根治性的治療方法，因?yàn)?span style="color:#ff0000;">兒童的預(yù)后較長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)的情況比較常見(jiàn)。

　　Q：腦動(dòng)脈瘤術(shù)后為什么復(fù)發(fā)?

　　腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因和風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，涉及多種因素：

　　1.夾閉不完全

　　如果動(dòng)脈瘤的瘤頸沒(méi)有被完全夾閉，殘余瘤頸可能繼續(xù)受到血流壓力，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的再生和復(fù)發(fā)。

　　2.動(dòng)脈瘤的特性

　　瘤體形狀復(fù)雜：不規(guī)則或分葉狀動(dòng)脈瘤較難完全夾閉。

　　動(dòng)脈壁脆弱性：部分患者動(dòng)脈壁因病理改變更容易產(chǎn)生新動(dòng)脈瘤。

　　大型或巨型動(dòng)脈瘤：體積較大的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率更高。

　　3.血管病變進(jìn)展

　　動(dòng)脈硬化、高血壓等基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致夾閉術(shù)后原部位或附近區(qū)域血管進(jìn)一步受損，形成新的動(dòng)脈瘤。

　　4.術(shù)中技術(shù)限制

　　手術(shù)過(guò)程中，因解剖位置復(fù)雜或臨近重要血管，可能難以徹底夾閉瘤體。

　　某些微小動(dòng)脈瘤難以在術(shù)中完全識(shí)別，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　5.生物學(xué)因素

　　動(dòng)脈瘤壁細(xì)胞的增殖或病變可能繼續(xù)發(fā)展，即使瘤體已夾閉，也可能在鄰近區(qū)域誘發(fā)新的動(dòng)脈瘤。

　　6.夾子移位或松脫

　　術(shù)后夾子可能因血管搏動(dòng)或外界因素(如創(chuàng)傷)發(fā)生輕微移位，導(dǎo)致夾閉效果減弱或失效。

　　為了防止AChA區(qū)域發(fā)生腦梗死，必須避免動(dòng)脈瘤血栓的形成。在動(dòng)脈瘤內(nèi)留下通往AChA的路徑，或者AChA因動(dòng)脈瘤血栓的形成而閉塞，但未被脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞，都會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤血栓的形成。

　　關(guān)于兒童腦動(dòng)脈瘤血管再通術(shù)后母體血管閉塞的報(bào)道很少，佼佼的案例是川島教授采用該技術(shù)治療兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的補(bǔ)充(表1)。與成人患者一樣，兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療必須警惕動(dòng)脈瘤血栓形成導(dǎo)致穿孔支閉塞，從而引發(fā)腦梗塞的可能性。

　　因此，對(duì)于兒童腦動(dòng)脈瘤，根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小、復(fù)雜程度等，應(yīng)考慮個(gè)體化治療方案。如無(wú)癥狀、破裂風(fēng)險(xiǎn)低的患兒，可考慮保守觀察治療。對(duì)于保守治療或手術(shù)治療兒童腦動(dòng)脈瘤，在診斷或術(shù)后3-6個(gè)月接受首次影像學(xué)隨訪， 每隔1年進(jìn)行影像學(xué)隨訪可能是合理的。

　　手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腦動(dòng)脈瘤存在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)這些動(dòng)脈瘤再次進(jìn)行治療可以有效降低出血事件的發(fā)生。與完全閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相比，不完全閉塞或復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤更容易破裂或引起占位效應(yīng)。

　　通過(guò)血管內(nèi)治療，對(duì)不完全或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤再次進(jìn)行栓塞，其完全閉塞率大約在53%-86%。通過(guò)開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，可以獲得93%-100%的完全閉塞率，提供了更高的閉塞率。

　　然而，經(jīng)過(guò)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤可能由于瘤體硬化、彈簧圈與載瘤動(dòng)脈接近，以及缺乏明顯瘤頸等因素，增加了夾閉手術(shù)的難度。對(duì)于栓塞后復(fù)發(fā)的后循環(huán)動(dòng)脈瘤，手術(shù)夾閉將面臨更大的挑戰(zhàn)，可以考慮選擇再次進(jìn)行栓塞治療。

　　INC國(guó)際動(dòng)脈瘤手術(shù)大師

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科專(zhuān)家團(tuán)(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長(zhǎng)腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長(zhǎng)腦血管搭橋、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例

　　腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開(kāi)顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家

　　國(guó)際煙霧病專(zhuān)家

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專(zhuān)家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員

　　日本腦卒中協(xié)會(huì)委員

　　日本腦卒中外科學(xué)會(huì)委員

　　日本急診醫(yī)學(xué)會(huì)委員

　　參考資料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2016). Successful Surgical Flow Reduction with Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Bypass for Recurrent Internal Carotid Artery Aneurysm in a Pediatric Case. Surgery for Cerebral Stroke.

　　[2]中國(guó)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南(2024版)

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科專(zhuān)家相關(guān)研究

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