聽(tīng)神經(jīng)瘤（前庭神經(jīng)鞘瘤）放療效果好嗎？前庭神經(jīng)鞘瘤(也稱為聽(tīng)神經(jīng)瘤、聽(tīng)神經(jīng)施萬(wàn)細(xì)胞瘤、聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤或前庭神經(jīng)鞘瘤)是由施萬(wàn)細(xì)胞衍生而來(lái)的腫瘤，通常起源于Ⅷ腦神經(jīng)的前庭部。前庭神經(jīng)鞘瘤約占成人顱內(nèi)腫瘤的8%，占橋小腦角(cerebellopontine angle,CPA)腫瘤的80%-90%。相比之下，前庭神經(jīng)鞘瘤在兒童中少見(jiàn)，除神經(jīng)纖維瘤病2型(neurofibromatosis type 2,NF2)患者外。

　　放射治療

　　已用于前庭神經(jīng)鞘瘤患者的放療方法包括：立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)、立體定向放療(stereotactic radiotherapy,SRT)、質(zhì)子束治療以及常規(guī)分割放療。

　　尚無(wú)比較不同放療方法的隨機(jī)試驗(yàn)，現(xiàn)有資料也僅來(lái)自觀察性研究。一篇文獻(xiàn)評(píng)論認(rèn)為，這些方法中的每一種都可獲得相同的局部控制，治療決策可基于技術(shù)條件以及患者特異性因素。

　　立體定向放射外科

　　SRS技術(shù)利用多方位的會(huì)聚射線，將單次大劑量的射線照射到X線影像可區(qū)分的治療區(qū)，從而較大水平地減少射線對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的損傷。SRS可以用伽瑪(γ)刀或直線加速器來(lái)完成。對(duì)于腫瘤較小(<3cm)的特定患者或?qū)τ谀[瘤增大但不適合手術(shù)的患者，可以選擇放射外科。

　　早期單中心實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，高達(dá)22Gy的邊緣治療劑量獲得了出色的局部控制率(>95%)；然而，腦神經(jīng)毒性(包括2年時(shí)聽(tīng)力保留率低至40%，以及多達(dá)1/3的患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)麻痹)提示需要降低放射劑量。

　　隨后采用12-13Gy的邊緣劑量治療直徑≤3cm腫瘤的單中心研究顯示，10年時(shí)局部控制率為91%-全切，三叉神經(jīng)或面神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率低于5%。盡管較初報(bào)道的聽(tīng)力保留率為60%-70%，但長(zhǎng)期隨訪研究表明，即便采用12-13Gy的現(xiàn)代治療劑量，放療后10年時(shí)功能性聽(tīng)力保留率仍降至約25%。聽(tīng)力結(jié)局更差的危險(xiǎn)因素包括：年齡較大、腫瘤體大以及更大水平的基線聽(tīng)力損失。單獨(dú)耳蝸輻射劑量作為聽(tīng)力結(jié)局的評(píng)估參數(shù)的影響仍存在爭(zhēng)議。雖然數(shù)項(xiàng)回顧性研究已報(bào)道，較大耳蝸輻射劑量小于4Gy或中央耳蝸輻射劑量小于4.2Gy時(shí)，聽(tīng)力保留情況有所好轉(zhuǎn)，但其他研究經(jīng)多變量分析后并未發(fā)現(xiàn)耳蝸輻射劑量是重要因素。

　　其他潛在并發(fā)癥包括：

　　●囊性變-報(bào)道稱2%的患者有遲發(fā)性囊腫形成，見(jiàn)于SRS后中位時(shí)間6年時(shí)，少數(shù)患者需要顱骨切開(kāi)來(lái)控制癥狀。

　　●放療后腫瘤擴(kuò)大-據(jù)報(bào)道，在放射外科治療后中位時(shí)間9個(gè)月時(shí)，14%的患者腫瘤直徑增加2mm以上(中位腫瘤體積增加75%)，其中1/3保持增大狀態(tài)但未再持續(xù)生長(zhǎng)。在93%的患者中觀察到了腫瘤中心增強(qiáng)減弱。放療后腫瘤擴(kuò)大更可能見(jiàn)于放療前生長(zhǎng)速度較快的腫瘤[61]。

　　●惡性轉(zhuǎn)化-病例報(bào)告中已有腫瘤惡變的描述。兩項(xiàng)大型單中心回顧性研究估計(jì)，SRS后惡性轉(zhuǎn)化率為0.3%。

　　●局部組織瘢痕形成-有人擔(dān)心SRS治療后的瘢痕形成可能會(huì)增加后續(xù)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)顯微手術(shù)的難度。一項(xiàng)病例系列研究納入了20例放射外科治療后腫瘤復(fù)發(fā)而進(jìn)行手術(shù)補(bǔ)救的病例，發(fā)現(xiàn)約一半病例在切除腫瘤或保留面神經(jīng)方面存在較大困難。

　　NF2患者的前庭神經(jīng)鞘瘤對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)特別的挑戰(zhàn)，因?yàn)椴∽兺ǔＪ请p側(cè)的，且患者發(fā)生繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。有關(guān)SRS用于NF2患者的報(bào)告顯示出了不同的結(jié)果，且缺乏長(zhǎng)期隨訪。NF2患者前庭神經(jīng)鞘瘤的治療詳見(jiàn)其他專題。

　　立體定向放療

　　分割SRT是將聚集的放射劑量經(jīng)一系列分次照射給予。其目的在于降低放射對(duì)關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)還要保持對(duì)腫瘤的控制作用。

　　多項(xiàng)病例系列研究已表明該放療方法的普遍順利性與合適性。

　　●在一項(xiàng)回顧性研究中，200例患者(202個(gè)前庭神經(jīng)鞘瘤)接受了SRT(n=172)或SRS(n=30)治療。對(duì)于采用SRT治療的患者，中位劑量為57.6Gy，按分割劑量1.8Gy給予。在中位隨訪75個(gè)月時(shí)，5年和10年局部控制率均是96%，且兩種治療技術(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在SRT治療前有有用聽(tīng)力的患者中，5年時(shí)聽(tīng)力保留率為78%。

　　●另一項(xiàng)采用不同治療計(jì)劃的單中心研究中，496例患者于1995-2007年間接受了治療[71]。其中89%的病例采用25Gy分5次放療，11%采用30Gy分10次放療。對(duì)385例患者在診斷后進(jìn)行了至少18個(gè)月的影像學(xué)隨訪，對(duì)這些患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)治療失敗(定義為腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)需要手術(shù)干預(yù))率為3%。然而，這些患者中30%發(fā)生了程度的腫瘤生長(zhǎng)，9%在治療后腫瘤體積有長(zhǎng)期增長(zhǎng)，體積增至2倍或更大。有小腫瘤(體積小于1立方cm)的患者比那些有較大腫瘤的患者更可能發(fā)生腫瘤生長(zhǎng)。

　　質(zhì)子線治療

　　質(zhì)子束治療可能提供較大水平的腫瘤局部控制，同時(shí)也能將對(duì)腦神經(jīng)的損傷降到較低。質(zhì)子線的物理特性導(dǎo)致其大部分能量集聚于線性軌跡的末端(即Bragg峰)，而B(niǎo)ragg峰之外的劑量迅速衰減到零。因此，采用質(zhì)子束治療可以給靶區(qū)高劑量照射，同時(shí)限制周圍組織受到的“散射”劑量。

　　一項(xiàng)報(bào)告納入88例采用分割質(zhì)子線治療的患者，2年和5年局部控制率分別為95%和94%。5例患者需要行挽救治療(放射外科手術(shù)和開(kāi)顱手術(shù)各1例，腦積水分流術(shù)3例)。21例具有功能性聽(tīng)力的患者中有7例保留了有用聽(tīng)力能力，而91%和89%的患者分別保留了面神經(jīng)和三叉神經(jīng)功能。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤什么情況下需要手術(shù)？

　　腫瘤確診時(shí)尚有實(shí)用聽(tīng)力(AAO-HNS評(píng)級(jí)A和B)。

1. 　　·腫瘤>2cm(包括管內(nèi)型腫瘤、除外小腫瘤)具有實(shí)用聽(tīng)力者”·腫瘤每年生長(zhǎng)超過(guò)2mm。
2. 　　·出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀:少數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛，手術(shù)比SRS更有利于緩解癥狀
3. 　　·MRI顯示腫瘤囊性變叫。

　　年齡小于65歲、身體條件良好者較適合選擇手術(shù)治療。

　　INC聽(tīng)神經(jīng)瘤成功案例一則：

　　“手術(shù)要么不做，做就要做好，一開(kāi)始手術(shù)盡量全切，而且不能面癱”——曾出現(xiàn)4次右耳聽(tīng)力下降、飽受聽(tīng)神經(jīng)瘤折磨的姜女士無(wú)論如何也無(wú)法接受自己再因?yàn)槭中g(shù)而面癱，進(jìn)而也堅(jiān)定了這樣的治療思路。為此，她找了很多國(guó)外專家咨詢，較后終于在INC德國(guó)巴特朗菲教授得到了滿意的手術(shù)評(píng)估結(jié)果——可以全切腫瘤，暫時(shí)性面癱的風(fēng)險(xiǎn)是7%，長(zhǎng)期性面癱的風(fēng)險(xiǎn)是1%，復(fù)發(fā)概率可能只有2-3%。于是姜女士赴德手術(shù)，巴教授就像郵件中說(shuō)的那樣，為她全切了腫瘤，還保住了面神經(jīng)。她醒來(lái)的一句話就是：“太好了，我真的沒(méi)有面癱！”，術(shù)后2天她就轉(zhuǎn)出了ICU回到普通病房，教授每天都會(huì)查房，還會(huì)耐心地解答問(wèn)題，在醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，術(shù)后1周她就出院了。她還特意和我們提到，她的手術(shù)創(chuàng)口很小，就在耳后，所以不需要剃頭！別人幾乎看不出來(lái)自己做了開(kāi)顱手術(shù)，就像沒(méi)得過(guò)腦瘤一樣。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)已逐漸成為功能性手術(shù)，要求術(shù)者盡量保聽(tīng)保面情況下較大水平切除腫瘤，然而臨床中很常見(jiàn)的是，術(shù)者一味追求切除率而損害了面聽(tīng)神經(jīng)。而患者的生活質(zhì)量對(duì)保留面聽(tīng)功能的要求高，因此，臨床醫(yī)生對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療，應(yīng)將保留面聽(tīng)功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素，應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，充分考慮腫瘤分期、位置、生長(zhǎng)速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽(tīng)力水平、患者年齡、全身狀況、心理預(yù)期、社會(huì)角色等，綜合選擇治療方式及手術(shù)治療目的。

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