島葉屬于新皮層和古皮層之間的結(jié)構(gòu)，屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，與自主神 經(jīng)功能、前庭功能和語言功能關(guān)系密切，構(gòu)成了介于舊皮質(zhì)和新皮質(zhì)之間的一個 解剖學(xué)、細(xì)胞學(xué)和功能學(xué)界面。手術(shù)全切除島葉膠質(zhì)瘤而又不引起腦正常結(jié)構(gòu) 和功能的損害，對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說仍然是一個挑戰(zhàn)。

圖：島葉腫瘤的復(fù)雜血管及周邊正常腦組織關(guān)系

　　島葉的解剖和血供

　　島葉呈上寬下窄倒三角形，平均大小5.2cm×2.9cm，表面有呈扇形分布的溝， 上環(huán)島溝位于額頂蓋下方，下環(huán)島溝位于顳蓋下方，前環(huán)島溝位于眶額蓋下方， 這三個溝是確定島葉范圍的重要標(biāo)志。島前點是前、上環(huán)島溝的交叉點，距皮層 外側(cè)面23～26 mm，上、下溝的交叉點是后島點，距皮層外側(cè)面30～36 mm。前部 的島下較和后部的島閾構(gòu)成島下部；島閾為位于側(cè)裂蝶骨部和島蓋部的結(jié)合處呈 弓形半包圍外側(cè)裂，被認(rèn)為是島葉的門檻，平行于外側(cè)嗅紋走形；島下較位于島 葉前下緣，其內(nèi)側(cè)緣是前穿質(zhì)的外側(cè)界；島葉與島蓋之間的外側(cè)裂底在橫位像上 自下向上逐漸增長，在冠狀位像前向后逐漸縮短；島中央溝前后方向2cm范圍內(nèi) 的中央溝可以作為術(shù)中確定中央?yún)^(qū)下部的解剖標(biāo)志 。島葉表面行經(jīng)及供血血 管主要是大腦中動脈。大腦中動脈主要分為蝶骨段（M1）、腦島段（M2）、島蓋 段（M3）、側(cè)裂周圍段（M4）及終末段（M5）。其中M1段發(fā)出的豆紋動脈經(jīng)過前 穿質(zhì)，途經(jīng)杏仁核的后面，主要供血內(nèi)囊區(qū)域，側(cè)面觀豆紋動脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個內(nèi)囊。低級別膠質(zhì)瘤切除常以豆紋動脈扇形面為腫瘤切除的內(nèi) 側(cè)界面。島葉的靜脈回流由外側(cè)裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流，但變異較大， 各個靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。

　　島葉膠質(zhì)瘤的臨床分型

　　④累及島葉、眶額葉回皮質(zhì)及顳較的稱 為眶額—島葉—顳較腫瘤 。

　　影像學(xué)檢查

　?、?CT：島葉膠質(zhì)瘤CT多表現(xiàn)低密度，周圍水腫不明顯，與周邊組織結(jié)構(gòu)有分解

圖：低級別島葉膠質(zhì)瘤，在CT上常為低信號

　?、贛RI：術(shù)前MRI可以確診島葉膠質(zhì)瘤，精確定位島葉、蓋部、腫瘤之間復(fù)雜的解剖關(guān)系。由于島葉低級別膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈膨脹性生長，腫瘤邊界較清，其向內(nèi)壓迫殼核的同時，間接受到蒼白球、內(nèi)囊堅韌的縱向走行纖維的阻力，因而殼核外緣變直，T2加權(quán)像上顯示腫瘤內(nèi)緣清晰平直稱為“內(nèi)緣平直征”，其對判斷腫瘤能全切與否很有幫助

圖：島葉膠質(zhì)瘤磁共振T2序列示“內(nèi)緣平直征”

　　③功能核磁及彌散張量成像：可進一步了解腫瘤與運動、語言區(qū)及傳導(dǎo)束的關(guān)系，指導(dǎo)制定手術(shù)方案。

圖：島葉膠質(zhì)瘤DTI成像檢查，顯示和運動神經(jīng)傳導(dǎo)束關(guān)系緊密，手術(shù)后癱瘓風(fēng)險大。

　?、蹹SA/CTA：術(shù)前DSA/CTA檢查可明確腫瘤與大腦中動脈、豆紋動脈之間關(guān)系，腫瘤血供情形，對指導(dǎo)術(shù)中保護重要血管提供可靠參考。

　?、菡Z言定位圖：左側(cè)島葉膠質(zhì)瘤往往與語言中樞鄰近，許多患者術(shù)前即出現(xiàn)語言功能障礙，語言定位圖可以幫助我們了解腫瘤與語言中樞的關(guān)系，以指導(dǎo)術(shù)中對于語言中樞的保護。

　?、弈X電圖：島葉膠質(zhì)瘤病人大多數(shù)以癲癇起病，因此術(shù)前行常規(guī)腦電圖檢查 必要，腦電圖檢查更有意義的是可以為島葉膠質(zhì)瘤引起的頑固性癲癇提 供治療依據(jù)。 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中監(jiān)測 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括病史記錄、神經(jīng)影像學(xué)資料分析如腫瘤的大小、外側(cè)裂的 特征、腫瘤的生長方向、鄰近結(jié)構(gòu)、大腦中動脈走行、分支變異、正常解剖結(jié)構(gòu) 的變形移位等，以便形成一個切實可行的、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的手術(shù)治療計劃。

　?、咝g(shù)中監(jiān) 測：

　?、?體感誘發(fā)電位；②術(shù)中超聲設(shè)備；③微型多普勒流速測定儀；④術(shù)中MRI； ⑤術(shù)中喚醒功能區(qū)監(jiān)測等 。

　　5 手術(shù)方法及技巧

　?、倌[瘤暴露：由于腫瘤深埋在島蓋中，目前手術(shù)多采用翼點或者改良翼點入路，經(jīng)外 側(cè)裂暴露腫瘤。切除島葉膠質(zhì)瘤一般采取以下步驟：常規(guī)切開硬膜，硬膜基底位 于眶部；分離外側(cè)裂一般為6-7cm，廣泛開放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個大腦 中動脈及全部的M2分支；打開外側(cè)裂時，側(cè)裂的淺靜脈系統(tǒng)走行及變異較大，保 護引流靜脈和保護動脈同等重要，術(shù)者在制定手術(shù)計劃以及在手術(shù)操作中都應(yīng)當(dāng) 重視靜脈系統(tǒng)，做到心中有數(shù) 。暴露大腦中動脈。隨著外側(cè)裂的分離，大 腦中動脈也逐漸暴露，在切除腫瘤過程中，需顯露和確定可能被腫瘤包裹的M2 分支，以確定和切斷起源于M2深面的短穿支，需暴露大腦中動脈和從M2段到環(huán) 島溝的全部分支，沿著M2段的多個分支顯露額蓋和顳蓋，這樣在切除腫瘤時可以盡量減少無意損傷。

圖：尸體解剖圖顯示前島短回、后島長回和大腦中動脈M2段島葉穿支。島中央溝和皮質(zhì)中央溝位于同一條線上。

　　②腫瘤的切除:

　　手術(shù)操作通過一個寬15mm，長4cm 的 間隙來切除，可按以下先后來切除腫瘤：腫瘤中心區(qū)域、顳蓋下腫瘤的切除、額 頂蓋下腫瘤的切除、后部腫瘤的切除、內(nèi)側(cè)部分切除。不適當(dāng)?shù)臓坷瓋?yōu)勢側(cè)額 葉可引起運動和語言功能障礙，同樣對優(yōu)勢側(cè)顳葉后部的牽拉也可引起語言功能 的障礙。Yasargil完全不用腦壓板，而用牽引和棉球來保持側(cè)裂的牽開；額 蓋，腫瘤向額蓋或顳蓋擴張者，也可采用此種方法，這種方法使側(cè)裂的切開變得 相當(dāng)方便，也增加了側(cè)裂窩的顯露，可以合適地切除島葉部分的腫瘤 。

　?、垩┑淖钄?。從大腦中動脈的M2（島葉段）段表面發(fā)出許多小的穿動脈，為島葉 腫瘤的血供，每根穿支血管都應(yīng)電凝切斷，以阻斷腫瘤血供，否則即便是血管主 干保留，這種操作也可能使大腦中動脈術(shù)后發(fā)生痙攣，引起術(shù)后神經(jīng)功能缺失。島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹外側(cè)豆紋動脈，電凝這些血管可引起內(nèi)囊和基底 節(jié)區(qū)梗死而導(dǎo)致術(shù)后偏癱，避免損傷這些血管的方法是盡早顯露較外側(cè)的豆紋動 脈并加以保護，用這些血管的行程以及環(huán)島溝的基底部來標(biāo)定腫瘤切除的深面。M2分支的后部發(fā)出長穿支是供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，其損 傷是引起運動纖維損傷的另一原因，因此全部粗的穿動脈是起源于M2段分 支在島葉后部的血管以及不是逐漸變細(xì)的血管都應(yīng)當(dāng)保護好。

　　手術(shù)輔助技術(shù)

　　在切除島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)過程中我們可適當(dāng)使用輔助技術(shù)和技巧，包括喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、誘發(fā)電位以及皮質(zhì)電刺激等。

　?、俟δ茌o助:在切除優(yōu)勢半球島葉膠質(zhì)瘤時可采用喚醒開顱，在術(shù)中可評價腦部各功能區(qū)；

　?、诙ㄎ惠o助:術(shù)中腫瘤定位技術(shù)已進展到無框架立體定向和術(shù)中超聲，但是都不能代替細(xì) 致的手術(shù)分離技術(shù) 。

　　手術(shù)治療結(jié)果和預(yù)后

　　目前全部資料均顯示，手術(shù)全切除腫瘤是提高病人生存質(zhì)量和長期存活的較 佳治療，是化療、放療所不能代替的。較近的研究顯示，島葉膠質(zhì)瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達(dá)90%以上的WHO Ⅱ級腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHO Ⅲ、Ⅳ級島葉膠質(zhì)瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHO Ⅱ-Ⅳ級島葉膠質(zhì)瘤總體生存期與無進展生存期的評估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復(fù)發(fā)時應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)。

　　喚醒手術(shù)中，皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦電圖監(jiān)測可以降低術(shù)后長期性神經(jīng)功能缺損率。除此之外，3D超聲導(dǎo)航、高分辨術(shù)中磁共振等輔助技術(shù)也可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。WHO Ⅲ-Ⅳ級膠質(zhì)瘤的長期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHO Ⅱ級膠質(zhì)瘤；短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質(zhì)瘤以及涉及4個區(qū)域的較大島葉膠質(zhì)瘤。

　　島葉毗鄰重要功能區(qū)和血管，順利切除島葉膠質(zhì)瘤充滿挑戰(zhàn)。在過去20年，通過神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、神經(jīng)科學(xué)家和解剖學(xué)家的共同努力，人們對大腦解剖和功能的理解上升到新的高度；微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展、喚醒麻醉、語言和運動區(qū)腦電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用，為好轉(zhuǎn)患者預(yù)后提供可能，使高、低級島葉膠質(zhì)瘤患者都可以考慮進行較大順利范圍下的切除。

　　Rutka

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• 更新時間：2020-11-23 14:21:52

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