多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)在全部腦腫瘤中發(fā)病率較高，患者生存期較短。一般人群中，基于性別的瘧疾發(fā)病率約為每100，000人年3例，65歲以上的人每100，000人年18例。超過40%的患者年齡超過65歲，中位生存期隨年齡增長而縮短。GBM的預(yù)后是全部人類癌癥中較差的。即使在現(xiàn)代，基于人口的中位生存期也只有大約10個月。較長的生存期是在接受全切除術(shù)后放療和替莫唑胺(TMZ)的患者中實(shí)現(xiàn)的，但是該人群的中位生存期仍然只有20個月。

　　有益結(jié)果的強(qiáng)評估因子不是治療相關(guān)的，而是患者相關(guān)的，無法管理，包括年齡、表現(xiàn)評分、精神狀態(tài)和(epi)基因突變。這些與患者相關(guān)的評估因子的較具說明性的例子是O-6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶基因的沉默(o6-甲基鳥嘌呤-dna甲基轉(zhuǎn)移酶)通過啟動子甲基化(MGMT-p，編碼一種DNA修復(fù)蛋白)。這些脫氧核糖核酸修復(fù)受損的患者從目前的治療中受益較大。與治療相關(guān)的較重要的評估因素是手術(shù)的范圍:所謂的完全切除還是部分切除還是不手術(shù)或僅活檢。對于新診斷的GBM患者，順利、廣泛的切除與更好的總體生存率相關(guān)。

　　甚至低至78%的次全切除也有助于生存。重要的是，約35%的格林-巴利綜合征患者不適合(部分)切除腫瘤，主要是因?yàn)槟[瘤累及不止一個葉，年齡超過75歲，和/或沒有結(jié)婚或伴侶。GBM是一種擴(kuò)展的局部器官疾病。雖然在0.4%至0.5%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中觀察到顱外轉(zhuǎn)移，但它不是轉(zhuǎn)移性疾病；截至2009年，僅報(bào)告了88例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移病例。這種行為使GBM特別適合局部治療，包括作為一步的細(xì)胞減滅術(shù)。然而，應(yīng)該認(rèn)識到，即使是理想的超較大值(腫瘤加邊緣)手術(shù)切除也不能消除全部腫瘤組織，并且與其他實(shí)體瘤不同，在GBM手術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)“清晰的邊緣”。

　　神經(jīng)腫瘤學(xué)的挑戰(zhàn)是GBM的治療，因?yàn)樗念A(yù)后持續(xù)不良，并且在日益老齡化的人口中發(fā)病率不斷增加。在這篇有限的綜述中，我們提出了幾種治療方法，這些方法有望順利地提高手術(shù)切除的范圍，并促進(jìn)(輔助)局部治療。在切除前減少腫瘤負(fù)擔(dān)的新輔助療法在GBM中并不常見，因此在本次調(diào)查中不予討論。這里提出的一些治療方法并不新穎，但并沒有被廣泛使用，而其他的仍然是實(shí)驗(yàn)性的或者是有基本原理的想法。

　　術(shù)前計(jì)劃和多模式神經(jīng)導(dǎo)航

　　圖像引導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)的常見設(shè)置是在術(shù)前磁共振成像(MRI)掃描中使用跟蹤指針來可視化腫瘤及其關(guān)鍵周圍環(huán)境，以便在手術(shù)過程中進(jìn)行引導(dǎo)。這種神經(jīng)導(dǎo)航有助于腫瘤定位和切除，在發(fā)達(dá)國家是一種常見的做法，盡管通常只上傳基本的解剖磁共振成像信息。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航不常用。它允許術(shù)前解剖和功能數(shù)據(jù)與術(shù)中信息的整合和關(guān)聯(lián)。術(shù)前，它包括功能磁共振成像和擴(kuò)散張量成像在預(yù)計(jì)劃中的使用。在手術(shù)過程中，這種方法包括使用超聲波、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像和直接(亞)皮質(zhì)刺激。這種方法背后的原則是同時(shí)使用這些模式，并允許術(shù)中解剖和功能信息的疊加，以更好地處理手術(shù)方法和切除。

　　順利全切

　　清醒開顱術(shù)(睡眠-清醒麻醉)并不新穎，盡管這種方法尚未廣泛用于常規(guī)膠質(zhì)瘤手術(shù)。清醒開顱術(shù)的常規(guī)手術(shù)可以減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損，并允許廣泛切除腫瘤，即使是在不穩(wěn)定的大腦區(qū)域?；颊叩目陬^幫助用于連續(xù)的臨床神經(jīng)病學(xué)測試，以檢測腫瘤切除過程中感覺運(yùn)動、語言或視覺領(lǐng)域的早期缺陷。事實(shí)上，患者的神經(jīng)功能保持完整的知識使外科醫(yī)生有信心繼續(xù)手術(shù)，導(dǎo)致更廣泛的切除。自然，遠(yuǎn)離大腦危險(xiǎn)區(qū)域使用清醒開顱術(shù)的外科醫(yī)生將報(bào)告較低的缺陷。

　　此外，術(shù)中直接清醒標(biāo)測是關(guān)鍵功能區(qū)順利手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(亞)皮質(zhì)雙較刺激使一個集中的區(qū)域去較化，這反過來在運(yùn)動、語言或視覺功能中引起某些反應(yīng)。源自癲癇手術(shù)中開發(fā)的技術(shù)，皮質(zhì)的大面積暴露和“陽性”功能部位的標(biāo)記是直到較近的規(guī)則。近年來，在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)中使用了“陰性位點(diǎn)”策略(在刺激時(shí)沒有臨床效果)。優(yōu)點(diǎn)是繪圖范圍更小，暴露更少，大腦移動更少。然而，負(fù)標(biāo)測不能確定順利手術(shù)，盡管順利手術(shù)在低級別膠質(zhì)瘤中可能比在GBM中更成問題。高級別膠質(zhì)瘤通常會使神經(jīng)束錯位，而低級別的膠質(zhì)瘤可能會浸潤神經(jīng)束。

　　如果確定了應(yīng)該保留的關(guān)鍵組織，那么全切在GBM中是可行的，甚至比在低級別膠質(zhì)瘤中更順利。神經(jīng)功能缺損的比率將取決于外科醫(yī)生接近腫瘤和功能組織之間邊緣的意愿?？紤]到風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該與生存益處相平衡，策略似乎不太適合GBM，因?yàn)榛颊邘缀鯖]有時(shí)間恢復(fù)。例外情況可能是神經(jīng)和精神完好的年輕患者，他們的生存期可能會延長。

　　由于手術(shù)過程中難以將膠質(zhì)瘤浸潤與正常大腦區(qū)分開來，以及擔(dān)心會導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，細(xì)胞減少受到限制。當(dāng)僅使用常規(guī)白光顯微外科技術(shù)時(shí)，實(shí)現(xiàn)全切具有挑戰(zhàn)性；磁共振成像證實(shí)的總切除率僅在23%至50%的高級別膠質(zhì)瘤切除中實(shí)現(xiàn)。

　　結(jié)論

　　鑒于新藥物的數(shù)量、給藥變量和全部可能的組合，在經(jīng)典臨床試驗(yàn)中測試強(qiáng)大的模式是不切實(shí)際的。在工作組的框架內(nèi)通過規(guī)的二階段試驗(yàn)進(jìn)行篩選似乎是可取的。進(jìn)一步的測試只能在二階段試驗(yàn)中出現(xiàn)壓倒性生存益處的情況下進(jìn)行。總的來說，基因治療有可能在精心設(shè)計(jì)的臨床研究中表現(xiàn)出治療上的改進(jìn)。迄今為止，除了手術(shù)細(xì)胞減滅術(shù)，在三項(xiàng)雙盲對照試驗(yàn)中，只有卡莫司汀威化片符合局部腦內(nèi)治療的共同標(biāo)準(zhǔn)；的進(jìn)步等待臨床證據(jù)。

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• 更新時(shí)間：2020-11-16 10:43:36

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