什么是丘腦？丘腦又稱背側(cè)丘腦，是間腦中較大的卵圓形灰質(zhì)核團，位于三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團塊（稱中間塊）相連。丘腦位置深在、靠近功能區(qū)，有許多重要的神經(jīng)核團，加上其本身及周圍結(jié)構(gòu)重要、復(fù)雜，丘腦位置的手術(shù)有肢體癱瘓、感覺障礙等風(fēng)險大。由于位置深在且毗鄰重要功能區(qū)，丘腦腫瘤手術(shù)切除一直是神經(jīng)外科的難題。

　　歐洲、美國以及中國新版的治療規(guī)范都指出，治療腦腫瘤，手術(shù)是優(yōu)選和基本的治療方案，應(yīng)尋求適合的較佳手術(shù)入路，保障一次手術(shù)全切。手術(shù)在保護好周圍正常腦組織的同時，切除率越大，患者長期生存的可能性越高。對于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤也是如此，已有很多研究證實了較大水平的手術(shù)切除在治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的重要性，然而，丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的較大切除卻很少嘗試，其作用仍不清楚。在傳統(tǒng)丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療中，經(jīng)常進行活檢以確認(rèn)病理診斷和分子特征，而手術(shù)切除仍然具有挑戰(zhàn)性。

　　2021年2月新近發(fā)表的論文《Maximal surgical resection and adjuvant surgical technique to prolong the survival of adult patients with thalamic glioblastoma》中通過臨床研究以及真實案例證明了較大水平手術(shù)切除在成人丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)治療中的作用，并確定較大順利切除的手術(shù)技術(shù)所產(chǎn)生的影響。

論文截圖

　　案例一：68歲男士丘腦GBM獲次全切，術(shù)后4年多未復(fù)發(fā)

　　一名68歲男性因頭痛和視力模糊入院。術(shù)前磁共振成像(MRI)顯示外側(cè)丘腦病變中的囊性和實性腫塊，增強強化，提示膠質(zhì)瘤。術(shù)后MRI顯示腫瘤大體切除（C）、腫瘤次全切除（D）。在一年的隨訪MRI中，T1增強圖像（E）中有不規(guī)則和模糊的增強，T2-FLAIR圖像（F）中有高信號。在2年的隨訪MRI中，T1對比增強圖像（G）和T2-FLAIR圖像（H）處于穩(wěn)定狀態(tài)?；颊呓≡冢g(shù)后生存時間為1515天。

　　案例2：52歲丘腦GBM女士，次全切后4年未復(fù)發(fā)，生活如常

　　一名52歲女性，因神志不清、復(fù)視、運動無力入院。術(shù)前磁共振成像(MRI)顯示：下丘腦病變中的囊性和實性腫塊。術(shù)后MRI顯示T1增強圖像上的腫瘤次全切除（C、D）。在一年的隨訪MRI中，T1-對比增強圖像（E）有不規(guī)則增強，T2-FLAIR圖像（F）有高信號。在2年的隨訪MRI中，T1增強(G)和T2-FLAIR圖像(H)顯示穩(wěn)定狀態(tài)?；颊呓≡?，術(shù)后生存時間為1469天。

　　治療策略

　　在懷疑丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的情況下，手術(shù)切除一般是優(yōu)選治療方法。如果可能，手術(shù)的目的是保留神經(jīng)功能前提下全切除。在預(yù)期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、懷疑皮質(zhì)脊髓束(CST)損傷或可能發(fā)生腦干損傷或血管損傷的情況下進行次全切除?；顧z是心室壁強化、軟腦膜強化或遠(yuǎn)處多發(fā)強化病變患者的治療選擇。病理診斷確診后，本研究全部患者均接受膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療（同步放化療和替莫唑胺化療）

丘腦GBM的治療策略和患者選擇。對于疑似丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，手術(shù)切除是優(yōu)選治療方法。當(dāng)心室壁強化、軟腦膜強化或遠(yuǎn)距離多發(fā)強化病灶時，考慮只活檢手術(shù)。

　　輔助手術(shù)技術(shù)

　　術(shù)前導(dǎo)航MRI、彌散張量纖維束成像(DTI)、增強型計算機斷層(CT)常規(guī)進行并融合在一起。在硬腦膜完全打開之前，導(dǎo)航棒通過小硬腦膜切口（<5 mm）的切口插入腫瘤靶標(biāo)，其主要目標(biāo)區(qū)域是皮質(zhì)脊髓束和中腦，在手術(shù)過程中難以區(qū)分。在融合圖像中標(biāo)記了靶標(biāo)插入的目標(biāo)點。在手術(shù)過程中，使用這些靶標(biāo)，能在顯微鏡下確認(rèn)目標(biāo)病變并將融合圖像與目標(biāo)點進行比較。由于手術(shù)過程中腫瘤體積縮小，腫瘤及其周圍環(huán)境發(fā)生了改變；因此，術(shù)中進行CT以識別病灶相對于融合圖像的變化。5-ALA用于區(qū)分全部手術(shù)切除病例中的腫瘤病變。經(jīng)顱運動誘發(fā)電位(MEP)和單較直接皮層下刺激(DSS)用于確認(rèn)術(shù)中功能狀態(tài)和CST的位置。在整個皮層手術(shù)過程中，每5分鐘以60~100mA監(jiān)測經(jīng)顱MEP。DSS以10 mA啟動，并隨著刺激器接近CST而降低至6mA。如果患者狀態(tài)允許，則在患者清醒時進行清醒手術(shù)，以檢查患者術(shù)中功能狀態(tài)。

術(shù)中導(dǎo)航輔助手術(shù)技術(shù)：右后部膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的術(shù)前磁共振圖像，側(cè)向伸展的丘腦(A)。導(dǎo)航幫插入目標(biāo)區(qū)域(B)。在操作過程中，術(shù)中計算機斷層掃描圖像和尾彈技術(shù)用于調(diào)整大腦轉(zhuǎn)移和確認(rèn)目標(biāo)病變(C,D)。

　　手術(shù)入路

　　手術(shù)入路的選擇是根據(jù)腫瘤中心的位置和相鄰的皮質(zhì)脊髓束?？紤]到腫瘤侵犯的模式和形態(tài)方式和CST的位置，建議選擇從皮質(zhì)到腫瘤的較短手術(shù)通道。當(dāng)腫瘤位于丘腦前外側(cè)或后外側(cè)并向上外側(cè)方向延伸時，選擇經(jīng)皮質(zhì)入路。當(dāng)腫瘤位于后外側(cè)丘腦時，選擇經(jīng)皮層-經(jīng)腦室入路。當(dāng)腫瘤位于丘腦內(nèi)側(cè)和后部時，選擇了半球間經(jīng)胼胝體入路，而外側(cè)丘腦病變則選擇了經(jīng)外側(cè)裂-經(jīng)島葉入路。對于丘腦后下部和內(nèi)側(cè)后下部病變，采用枕部經(jīng)小腦幕入路。改良的外側(cè)眶上(MLSO)入路用于治療前丘腦腫瘤。

　　臨床結(jié)果

　　為了評估手術(shù)切除與活檢相比的臨床療效，有研究者們估計了三組之間總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）的差異：手術(shù)切除（n=19）、醫(yī)生選擇的活檢（n=17）和患者選擇的活檢（n=6）。手術(shù)切除組顯示出良好的OS（中位數(shù)：676天，p=0.001）（下圖A）和PFS（中位數(shù)：328天，p=0.001）（下圖B）與所述活檢組（醫(yī)生選擇活組織檢查，位OS相比：240天，中位PFS：134天；選擇活檢的患者，中位OS：212天，中位PFS：118天）

　　手術(shù)切除和活檢組的生存分析。A.接受手術(shù)的患者的總生存期(OS)更長，與根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)接受活檢的患者（醫(yī)生選擇活檢組）或選擇活檢的患者（患者選擇活檢組）相比，切除組p<0.001。B.手術(shù)切除組的無進展生存期（PFS）明顯長于選擇活檢組的醫(yī)生或患者選擇活檢組(p<0.001)。

　　此外，研究專家還表示，手術(shù)切除組與活檢組在運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如運動無力、感覺障礙、視力障礙、認(rèn)知惡化和KPS惡化方面無差異，當(dāng)然該研究有的中心差異性，且案例數(shù)較少。

手術(shù)切除組和活檢組之間手術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的分布圖

　　較后，研究得出結(jié)論，對于丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，選擇合適的手術(shù)切除很重要。如果沒有增強病灶或沒有多發(fā)病灶，當(dāng)較大手術(shù)切除率超過80%時，可以預(yù)期比單獨活檢有更長的生存期。使用一些高科技術(shù)中神經(jīng)外科輔助設(shè)備可有助于更準(zhǔn)確地切除腫瘤，且降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率，通過仔細(xì)監(jiān)測如MEP和DSS來檢查神經(jīng)生理狀態(tài)很重要。

　　高科技神外手術(shù)輔助設(shè)備都有哪些?

　　設(shè)備好和手術(shù)得好、手術(shù)效果好有著密不可分的關(guān)系，設(shè)備的革新造福的將是更多的神經(jīng)外科腦瘤疾病患者。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，一些術(shù)中輔助設(shè)備的進步與發(fā)展大大提高了手術(shù)切除的準(zhǔn)確性和順利性。

　　1、手術(shù)室中的“航空母艦”——磁共振復(fù)合手術(shù)室：主要設(shè)備為術(shù)中磁共振成像系統(tǒng)（intraoperative MRI，簡稱iMRI），起著大腦“手術(shù)地圖”的關(guān)鍵作用，它能夠在手術(shù)過程中的任何時刻確定大腦內(nèi)腫瘤的準(zhǔn)確位置，使術(shù)中“實時”（real-time）成像成為可能，從而為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了實時更新的腦部GPS影像地圖。

德國INI磁共振復(fù)合手術(shù)室

　　2、大腦里的“GPS系統(tǒng)”——術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航：同汽車導(dǎo)航一樣，在腦腫瘤手術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)也是有用的。因為能夠?qū)崟r知道腦腫瘤的具體位置，手術(shù)醫(yī)生可以判斷到重要的腦功能區(qū)和神經(jīng)纖維的距離有多遠(yuǎn)，能順利地切除到哪里。

術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)所顯示的影像

　　3、實時監(jiān)控大腦神經(jīng)——術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測：電生理用于反映患者術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常依靠術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測來指導(dǎo)外科手術(shù)操作，并且在術(shù)中預(yù)防神經(jīng)組織發(fā)生缺血或損傷。

術(shù)中神經(jīng)電生理檢測設(shè)備

　　4、實時術(shù)中成像解決方案——術(shù)中超聲導(dǎo)航：可顯示腦移位術(shù)中超聲導(dǎo)航進一步完善了顱腦影像引導(dǎo)的手術(shù)系統(tǒng)，占地面積小，幾乎適用于全部神經(jīng)外科手術(shù)室。疊加到術(shù)前患者數(shù)據(jù)上的實時超聲影像可實現(xiàn)對腦移位的顯示和評估。

　　參考文獻：https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244325

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時間：2021-12-21 17:02:58

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