一切科學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步與發(fā)展都離不開(kāi)創(chuàng)新的推動(dòng)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更是如此...... 提到開(kāi)顱手術(shù)，許多人腦海中會(huì)立刻浮現(xiàn)出鮮血淋漓、令人恐懼的畫(huà)面 —— 腦殼被掀開(kāi)，露出腦組織。這種根深蒂固的恐懼，讓很多患者對(duì)開(kāi)顱手術(shù)望而卻步。但事實(shí)是，現(xiàn)代神經(jīng)外科早已告別了 “大刀闊斧” 的粗獷時(shí)代，轉(zhuǎn)而追求更加精細(xì)化、精準(zhǔn)化的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)切口可以小如硬幣，骨窗僅需指甲蓋大小，甚至有些手術(shù)無(wú)需開(kāi)顱，僅通過(guò)鼻腔就能精準(zhǔn)到達(dá)病灶，將腫瘤取出。

　　這個(gè)兇險(xiǎn)的顱底腦膜瘤在短短半年時(shí)間里，展現(xiàn)出驚人的侵略性 —— 它從被稱為 “危險(xiǎn)三角區(qū)” 的海綿竇發(fā)起進(jìn)攻，不僅快速向顳窩擴(kuò)張，更是一舉占據(jù)了蝶腭窩和蝶竇這兩大重要區(qū)域。鑒于腫瘤如此迅猛的發(fā)展態(tài)勢(shì)，必須立即實(shí)施手術(shù)以解除危機(jī)！

　　手術(shù)前影像顯示，經(jīng)過(guò)術(shù)前一系列檢查評(píng)估，INC福洛里希教授團(tuán)隊(duì)最終決定在有限的空間內(nèi)施展高超技藝，確定手術(shù)方案——采用神外內(nèi)鏡與顯微鏡 “雙鏡聯(lián)合” 的手術(shù)治療方式，通過(guò) “眶翼間隙”（OPC）這一深鎖孔通道抵達(dá)病灶，實(shí)現(xiàn) “以小搏大” 的手術(shù)目標(biāo)。

從19 世紀(jì)“野蠻開(kāi)顱”到保護(hù)大腦的醫(yī)學(xué)革新

　　19 世紀(jì)末的神經(jīng)外科手術(shù)，堪稱一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的生死冒險(xiǎn) —— 醫(yī)生需要切開(kāi)巨大的頭皮，用鋸子鋸開(kāi)巴掌大的顱骨，徒手扒開(kāi)脆弱的腦組織才能接觸到腫瘤。在缺乏精準(zhǔn)診斷設(shè)備、無(wú)影燈和顯微器械的年代，這種 “開(kāi)天靈蓋” 式的手術(shù)不僅場(chǎng)面令人驚駭，還伴隨著極高的死亡率。

　　但正是在這樣艱難的起點(diǎn)上，一代又一代的神經(jīng)外科醫(yī)生開(kāi)始了對(duì)大腦的精心守護(hù) —— 對(duì)于皮膚以及顱骨的處理，都圍繞著如何更好地保護(hù)大腦來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)方案。這一原則一直沿用至今。因此，神經(jīng)外科真正的微創(chuàng)是在保護(hù)好腦組織、腦功能的前提下完成腫瘤切除。當(dāng)然，追求小切口并非手術(shù)的最終目的，而是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程，在這樣的背景下，鎖孔手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

　　20 世紀(jì) 70 年代初，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員Takanori Fukushima教授（1942-2024）最早將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，用于腦室內(nèi)病變的活檢、囊腫開(kāi)窗術(shù)和腦積水的治療。80 年代，F(xiàn)ukushima教授首次提出“鎖孔手術(shù)（key hole operation）” 理念，并首次經(jīng)眉弓入路進(jìn)行前顱底手術(shù)，創(chuàng)造了多種世界領(lǐng)先的技術(shù)。其“鎖孔手術(shù)”的核心精髓，即通過(guò)小切口、小骨孔切除大腫瘤，在小孔徑 / 窄縫隙中進(jìn)行深部手術(shù)的微創(chuàng)理念已深入人心，堪稱“螺螄殼里做道場(chǎng)”的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)，該技術(shù)已成為腦外科的經(jīng)典術(shù)式，堪稱教科書(shū)式的創(chuàng)舉。與普通的開(kāi)顱手術(shù)相比，鎖孔手術(shù)極大地降低了對(duì)正常腦組織的騷擾，最大限度地避免了術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，大大減輕了患者的身心負(fù)擔(dān)。

　　而開(kāi)頭提到的這個(gè)案例，正來(lái)自于Fukushima教授和INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的另一位成員Sebastien Froelich教授（福洛里希，簡(jiǎn)稱 “福教授”）等共同撰寫(xiě)的論文：《The orbitopterygoid corridor as a deep keyhole for endoscopic access to the paranasal sinuses and clivus眶翼間隙作為內(nèi)鏡進(jìn)入鼻竇和斜坡的深鎖孔》。

　　該研究詳細(xì)描述了通過(guò)眶翼間隙（OPC）獲得擴(kuò)大的前內(nèi)側(cè)三角（AMT）的手術(shù)技術(shù)。OPC 可為進(jìn)入鼻腔、蝶竇（SphS）、上頜竇（MaxS）和斜坡（clivus）提供有效的手術(shù)通道。結(jié)合使用顯微鏡和內(nèi)鏡，可通過(guò)該通道改善腫瘤切除過(guò)程中的可視化效果和照明效果。這種新方法可成為處理延伸至鼻旁竇的蝶眶區(qū)病變的一種選擇，尤其適用于需要精細(xì)顱內(nèi)操作的病例。

“螺螄殼里做道場(chǎng)”：雙鏡聯(lián)合，深鎖孔手術(shù)

　　為何這臺(tái)手術(shù)如此復(fù)雜？用 “螺螄殼里做道場(chǎng)” 來(lái)形容再貼切不過(guò)。

　　福洛里希教授首先通過(guò)手術(shù)全切顱外腫瘤（蝶竇、蝶腭窩病灶），以最大限度減少腫瘤負(fù)荷；針對(duì)與神經(jīng)血管緊密交織的海綿竇內(nèi)腫瘤，為避免面癱等神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，采用放療進(jìn)行控制；借助 “神經(jīng)內(nèi)鏡 + 顯微鏡雙鏡聯(lián)合” 技術(shù)，在完整保護(hù)神經(jīng)功能的前提下成功完成手術(shù)。術(shù)后 16 個(gè)月隨訪顯示，患者未出現(xiàn)病情進(jìn)展跡象，治療效果顯著。

▼采用顴弓入路手術(shù)，利用筷子技術(shù)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡 + 顯微鏡次全切除腫瘤，從海綿竇剝離硬腦膜，切除浸潤(rùn)的硬腦膜和向顳部延伸的硬膜上腦膜瘤。

▼在顯微鏡下暴露海綿竇外側(cè)壁，注意暴露血管，并進(jìn)行竇外腫瘤切除。

▼顯微鏡下切除部分腫瘤或進(jìn)行瘤內(nèi)減壓。

▼顯微鏡下充分暴露腫瘤，進(jìn)行關(guān)鍵解剖定位。

▼利用 OPC 間隙（orbitopterygopalatine corridor）進(jìn)入蝶竇，發(fā)現(xiàn)腫瘤突出到竇內(nèi)，暴露 V2 神經(jīng)的側(cè)面。在神經(jīng)內(nèi)鏡下對(duì)蝶竇中的腫瘤進(jìn)行切除，這種方法可切除硬膜內(nèi)間隙和鼻竇中的腫瘤。為保留關(guān)鍵神經(jīng)功能，海綿竇內(nèi)的腫瘤未進(jìn)行切除。

▼切開(kāi)眶肌。

▼在神經(jīng)內(nèi)鏡操作下暴露和切除腫瘤。

▼神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤后的術(shù)野。

▼術(shù)腔使用自體脂肪填充。

　　完成腫瘤切除后，對(duì)蝶竇進(jìn)行閉合處理?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，V2 - 視神經(jīng)功能未出現(xiàn)惡化。術(shù)后組織病理學(xué)檢查顯示為 I 級(jí)腦膜瘤，Ki-67 指數(shù)為 10%。結(jié)合患者術(shù)前腫瘤生長(zhǎng)迅速的情況，患者在術(shù)后 3 個(gè)月接受了放射外科手術(shù)。放療后 16 個(gè)月，患者未出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展跡象。

大咖共著，多圖詳解：眶翼間隙如何到達(dá)指定位置？

　　Mullan 首次描述了前內(nèi)側(cè)三角（AMT），該三角位于三叉神經(jīng)第一支（眶上裂）與圓孔三叉神經(jīng)第二支之間，包含眼上靜脈和眼下靜脈的匯合處。經(jīng)此間隙可填塞消除頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或顯露海綿竇內(nèi)的外展神經(jīng)周?chē)糠?—— 這是 11 個(gè)海綿竇三角之一。

圖：經(jīng)硬膜外和硬膜內(nèi)利用 11 個(gè)三角間隙充分顯露的海綿竇，每個(gè)三角間隙可作為安全進(jìn)入海綿竇的手術(shù)路徑（圖 Practical-Handbook-of-Neurosurgery-From-Leading-Neurosurgeons，改良后）。

　　AMT 是圍繞海綿竇的多個(gè)解剖三角形之一，其作為經(jīng)中顱窩進(jìn)入蝶竇（SphS）的手術(shù)切入點(diǎn)的實(shí)用性已得到描述，但其本身作為通道仍存在一定局限性。

　　為此，根據(jù) Fukushima 和福洛里希教授團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，他們描述了前內(nèi)側(cè)三角（AMT）通道的擴(kuò)展，以獲得更寬的手術(shù)通道，并將其命名為 “眶翼間隙”（OPC），該間隙直接對(duì)應(yīng)的是上頜柱內(nèi)側(cè)根附近新增顯露的蝶竇外側(cè)壁前部，可將其磨開(kāi)進(jìn)入蝶竇。

逐步暴露 AMT

經(jīng)擴(kuò)大的 AMT 開(kāi)辟入路至蝶竇（SphS）

實(shí)現(xiàn)翼腭窩（PPF）的下移及眶翼腭走廊（OPC）的逐步暴露

清晰展現(xiàn) OPC 的前部，暴露上頜竇（MaxS）明確到蝶竇（SphS）和上頜竇（MaxS）的手術(shù)通道

A：虛線表示篩骨水平（IOF）和顴弓（OM）的層面（MM）。MMA = 中腦膜動(dòng)脈。

B：翼腭窩（PPF）和上頜神經(jīng)的移位提供了進(jìn)入蝶竇的顯著通道。

C：進(jìn)一步移位翼腭窩和上頜神經(jīng)，可進(jìn)入上頜竇和翼腭孔。

D：用于評(píng)估暴露程度的標(biāo)志和測(cè)量。每個(gè)距離的測(cè)量如下：V1–V2 角頂部與篩骨水平（SOF）之間的距離（a）；V1–V2 角頂部與額突（FR）前端的距離（b）；SOF 與 FR 之間的距離（c）；上頜支柱前緣與顴神經(jīng)（ZN）之間的距離（d）；ZN 與眶下神經(jīng)之間的距離（e）；手術(shù)通道（OPC）的最大長(zhǎng)度（f）；以及 OPC 的最大寬度（g）。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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