神經(jīng)麻醉醫(yī)生在工作中經(jīng)常會遇到動脈瘤手術(shù)。盡管根據(jù)尸檢報告顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率為1%,但它們破裂的發(fā)生率很低,約1/8000。動脈瘤破裂會造成80%-90%的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。SAH可發(fā)生在1/2000-110000的孕婦中,并較終導致母親死亡。出血后1年中與動脈瘤破裂相關(guān)的死亡率約為45%,而再出血的危險性估計為每年3%。這些不良預(yù)后需要引入一些治療藥物和技術(shù)以提供對動脈瘤處理的更多幫助。

　　神經(jīng)系統(tǒng)功能和癥狀可用 Hunt-hess分級來劃分(表3)。患者在治療之初的Hunt-Hes分級是評估預(yù)后的良好指標。一般說來, Hunt-hess分級差的患者(4或5)預(yù)后不佳。與SAH相關(guān)的癥狀和體征包括頭痛、畏光、惡心、嘔吐,高血壓和心律失常。EEG改變較為常見,包括從ST段改變,出現(xiàn)Q波和U波到節(jié)律紊亂,如異位心動過緩或心動過速。

　　動脈瘤診斷的金標準是腦血管造影術(shù)。在不久的將來,CT血管重建和MR技術(shù)的進步可能會替代血管造影從而成為主要的診斷方法。

　　動脈瘤破裂的即刻處理是防止更多的出血和控制ICP。這些患者在CU內(nèi)進行有創(chuàng)監(jiān)測,包括動脈置管,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,如有指征,可采用心室內(nèi)導管監(jiān)測。術(shù)前,要使患者舒適(用嗎啡鎮(zhèn)靜),用拉貝洛爾或鹽酸肼屈嗪嚴格控制血壓。尼莫地平,已經(jīng)經(jīng)過FDA批準可以用于好轉(zhuǎn)血管痙攣患者的預(yù)后,也可用于動脈瘤造成的SAH患者。

　　術(shù)前患者可給予2~5mg咪唑安定鎮(zhèn)靜,嚴格控制血壓。聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜(硫噴妥鈉、咪唑安定)、阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)和β受體阻斷劑(普萘洛爾、拉貝洛爾、艾司洛爾)來處理氣管插管時的高血壓。麻醉誘導后,用記錄電較記錄EEC和SEP。偶爾需要在術(shù)中進行無菌的記錄電較。電生理記錄用來判斷術(shù)中爆發(fā)控制的程度和腦灌注的改變程度。

　　我們認為動脈瘤破裂造成的急性SAH應(yīng)盡早手術(shù)治療。因此正確的術(shù)前評估至關(guān)重要。許多急性顱內(nèi)動脈瘤破裂的患者會出現(xiàn)肺功能代償失調(diào)和呼吸衰竭(所謂神經(jīng)源性肺水腫)。些患者會有心肌梗死或心律失常。根據(jù)出血的嚴重程度和其他器官系統(tǒng)的功能狀態(tài),患者可能會出現(xiàn)凝血系統(tǒng)疾病。適當?shù)哪獏?shù)包括彌漫性血管內(nèi)凝血組合參數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間和血小板計數(shù)都必需要進行評價。

　　在動脈瘤手術(shù)短暫夾閉的過程中,我們可以利用低溫和藥物性低血壓合并巴比妥類誘導的EEG爆發(fā)控制進行腦保護。在其余時間內(nèi),患者僅維持輕度低血壓或正常血壓。

　　術(shù)中外科醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)急性動脈瘤破裂的患者ICP升高,而擇期動脈瘤手術(shù)患者ICP則不高。除了甘露醇和速尿(如果患者情況可以耐受),巴比妥類可合適進行腦保護,降低ICP。因為巴比妥類藥物的心肌控制作用,它在SAH后心血管控制的患者中不能很好地被耐受。過度通氣或者在腦室或腰段鞘內(nèi)放置CSF引流導管都可降低ICP。一般在動脈瘤手術(shù)中,血壓保持在基線或稍低水平,PCO2在25~30mmHg,液體輸入保持在較低水平。一旦硬膜被打開,因為對交感神經(jīng)刺激的高血壓反應(yīng)不再發(fā)生,所以患者對麻醉的需要會降低。如果采用異氟烷維持麻醉,需要進行腦保護時,則我們要適量增加阿片類藥物或巴比妥類藥物的用量?；颊咝杈S持爆發(fā)控制,在短暫夾閉時用藥物提升平均動脈壓。術(shù)中SEPs離開基線的任何變動都要與外科醫(yī)生進行交流。從短暫夾閉開始計時,每隔2~5分鐘通知外科醫(yī)生一次。

　　一旦動脈瘤順利夾閉,就要試圖降低術(shù)后血管痙攣的危險。通過減淺麻醉使血壓降至正?；蛏愿咚?PCO2升至正常水平。停用巴比妥類藥物,加強水合。使肺毛細血管楔壓升至5-18mmHg,紅細胞比容稀釋到30%~35%以提高灌注。

　　使用硝普鈉、硝酸甘油、曲美酚和異氟烷誘導低血壓的方法,其弊大于利。相反的,術(shù)中可以用短暫的阻斷供血動脈來合適地控制動脈瘤出血。

　　對這些患者中度低溫(30~32℃)是有益的。溫度每降低I℃,CMRO2降低7%-13%,可以提供某種程度的腦保護作用。

　　手術(shù)結(jié)束時,控制血壓,避免咳嗽和緊張。麻醉深度應(yīng)維持到去除 Mayfield頭架,的刺激僅為氣管內(nèi)插管為止。為避免嚴重的吸入性肺炎和隨后的高碳酸血癥井發(fā)癥,只有觀察到患者對言語命令的正確反應(yīng)后方能拔管。這些過程時間較長,藥物的清除過程可以延遲,特別是在使用巴比妥類藥物進行腦保護時。要持續(xù)進行神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測直至能夠進行神經(jīng)系統(tǒng)檢査為止。

　　腦動脈瘤也可通過血管內(nèi)操作技術(shù)來控制。這種血管內(nèi)手術(shù)的麻醉同于一般的神經(jīng)血管手術(shù)的麻醉。但由于血管內(nèi)操作中會使用大量的造影劑,因此術(shù)前需要仔細地評估腎功能的耐受情況。

• 所屬欄目：腦血管瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“顱內(nèi)動脈瘤外科手術(shù)的神經(jīng)麻醉處理”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/naoxueguanliu/832.html
• 更新時間：2021-05-25 10:05:04

• 上一篇：“想癱了再來手術(shù)，還是手術(shù)后癱了再回去？”高位頸髓海綿狀血管瘤患者真實
• 下一篇：不明原因的發(fā)熱竟是腦干海綿狀血管瘤破裂出血