“迄今為止較復(fù)雜、較深入的手術(shù)之一”

　　“我喜歡這種手術(shù)藝術(shù)。一些愚蠢自私的神經(jīng)外科醫(yī)生的目標(biāo)是只打一個(gè)洞，造成更多的亂七八糟的神經(jīng)損傷”

　　這是2019年10月1卷2期《NEUROSURGICAL FOCUS VIDEO》（神經(jīng)外科聚焦視頻）下的真實(shí)評(píng)論，驚嘆于手術(shù)技術(shù)之高超已經(jīng)上升到藝術(shù)的境界。

　　拇指大小的腦干，卻是人的生命中樞，掌控心跳、呼吸和運(yùn)動(dòng)等關(guān)鍵功能。腦干延髓更是神經(jīng)高度密集區(qū)其內(nèi)含有心跳、呼吸、消化等基本生命中樞。延髓解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深，切除腫瘤時(shí)手術(shù)入路需要穿過顱骨。避開顱底動(dòng)脈、靜脈竇、顱神經(jīng)等，手術(shù)難度很高。術(shù)中操作稍有不慎患者就可能出現(xiàn)心跳呼吸異常，術(shù)后無法自主呼吸、長期昏迷或植物狀態(tài)，需長期住ICU，甚至導(dǎo)致死亡，造成無可挽救的局面

　　延髓一度被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)，近年來隨著顯微手術(shù)的進(jìn)步以及神經(jīng)電生理技術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使其手術(shù)成為可能。但是對于延髓海綿狀血管瘤，手術(shù)治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，因?yàn)榕c腦干其他部位相比，危及生命的呼吸或心血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高。因此，對于累及延髓的海綿狀血管瘤手術(shù)切除，對主刀醫(yī)生、手術(shù)器械、手術(shù)支持設(shè)備要求較高。

　　乙狀竇后髁上入路經(jīng)橄欖區(qū)手術(shù)治療

　　延髓海綿血管瘤手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　術(shù)者：INC德國巴特朗菲教授

　　病情介紹

　　68歲女性，一開始延髓出血發(fā)生在手術(shù)前5年，二次出血發(fā)生在手術(shù)前5個(gè)月。反復(fù)出血加重了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)右面部感覺遲鈍、吞咽困難、構(gòu)音障礙、輕度右側(cè)偏癱、右側(cè)游離半感覺障礙和明顯的步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。改良Rankin評(píng)分3分（中度殘疾）。

　　術(shù)前影像學(xué)檢查

　　術(shù)前MRI顯示左側(cè)延髓外側(cè)有一個(gè)16毫米圓形病變，提示出血性海綿狀瘤，病灶的大小比一開始出血后大。

　　手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　1、體位和術(shù)前準(zhǔn)備

　　▼行乙狀竇后髁上入路、腦干安,全區(qū)橄欖區(qū)入路，手術(shù)體位，半坐位，頭稍屈，左側(cè)耳后切口C形，并進(jìn)行術(shù)中MEP、SEP和舌下肌電圖(hypoglossal EMG)監(jiān)測。

　　2.乙狀竇后入路開顱

　　▼乙狀竇后髁上入路開骨瓣后，暴露乙狀竇及枕骨大孔，磨除枕骨大孔外側(cè)緣，包括髁狀窩，使橄欖核周圍的小腦延髓池廣泛暴露。硬腦膜沿乙狀竇切開，切口向下延伸穿過大孔。

　　3.重要顱神經(jīng)及血管的暴露及保護(hù)

　　▼從小腦延髓池釋放腦脊液后，小心翼翼得解剖顱神經(jīng)、脈絡(luò)叢、PICA和椎動(dòng)脈，仔細(xì)觀察了延髓的外側(cè)部分，注意保護(hù)后組顱神經(jīng)、PICA及通向髓質(zhì)的穿支等。

　　4.“橄欖核“腦干安,全區(qū)及病變的定位

　　▼術(shù)中可以看到由正常腦干實(shí)質(zhì)覆蓋的病變，及其引起的含鐵血黃素改變和輕微的表面隆起，使用90°剝離指小心細(xì)致的分離病變，在舌下神經(jīng)起點(diǎn)后方穿刺，經(jīng)軟腦膜切開橄欖區(qū)。病變不是外生的，而是位于切口的正下方。

　　▼延髓的手術(shù)順利操作區(qū)。A，延髓橫斷面示有3個(gè)手術(shù)順利操作區(qū)：前外側(cè)溝，橄欖區(qū)及延髓后外側(cè)溝；B，延髓前外側(cè)觀，示進(jìn)入橄欖區(qū)和前外側(cè)溝的區(qū)域，緊位于舌下神經(jīng)根下方；C，后面觀示后正中溝和后外側(cè)溝手術(shù)順利操作區(qū)

　　5.瘤體順利切除

　　▼在確定合適的切口平面后，使用較細(xì)尖鉗和顯微剪沿該平面解剖海綿體的整個(gè)表面，剝離指也有助于將較深部的病變從死角中剝離。同時(shí)小心翼翼地剝離海綿狀血管瘤的壁，同時(shí)進(jìn)行電凝，使柔軟的病變邊界變硬，便于從腦干中剝離下來并切除。術(shù)中尼莫地平溶液沖洗，可防止局部血管痙攣。對海綿狀血管瘤內(nèi)的多條小動(dòng)脈供血血管進(jìn)行了細(xì)致的解剖、電凝和阻斷。與往常一樣，較粘連的部分在病灶剝離的然后階段細(xì)致處理。

　　病變?nèi)泻螅梢姾撩准?jí)的切口大小，病變周圍的顱神經(jīng)和血管正常完好，沒有任何損傷，隨后進(jìn)行關(guān)顱，手術(shù)順利完成。

　　術(shù)后康復(fù)

　　術(shù)后立即拔管，病人沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。術(shù)后核磁可以確認(rèn)完全切除病變和減少腫塊的效果。術(shù)后隨訪3年，患者無新的神經(jīng)功能缺損或復(fù)發(fā)。改良Rankin評(píng)分由術(shù)前的3分（中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)自行走）提高到0分（完全無癥狀）。

術(shù)后一年復(fù)查MR，未見復(fù)發(fā)，腦組織正常。

　　INC德國巴特朗菲教授

　　腦干-延髓海綿狀血管瘤手術(shù)治療要點(diǎn)

　　腦干海綿狀血管瘤的特點(diǎn)是不可預(yù)料的反復(fù)出血，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至死亡，與其他位置相比，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)生率更高。海綿狀血管瘤占腦血管畸形的5%~10%，在顱內(nèi)并不多見，發(fā)生率僅0.4%~0.6%，腦干海綿狀血管瘤占顱內(nèi)海綿狀血管瘤的20%~30%，其中又以發(fā)生于腦橋的海綿狀血管瘤較多（57%），其次則為中腦（14%），較少為延髓（5%）。

　　手術(shù)策略需根據(jù)每個(gè)腦海綿狀血管瘤的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，考慮到它的位置和與重要的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和纖維束的關(guān)系，以及海綿狀血管瘤與軟腦膜或室管膜表面的關(guān)系。巴特朗菲教授提出腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療原則為盡可能全切除病變以及盡可能地保護(hù)正常腦干組織。

　　為此，根據(jù)腫瘤生長的具體位置和形態(tài)特點(diǎn)選擇正確的手術(shù)入路及順利的腦干安,全區(qū)切口的選擇以及細(xì)致精致的手術(shù)技巧、手術(shù)輔助設(shè)施的應(yīng)用尤為重要?，F(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步提高了手術(shù)的順利性和合適性。術(shù)中指導(dǎo)解剖和功能導(dǎo)航，包括功能磁共振成像和纖維跟蹤數(shù)據(jù)，是選擇較佳入路、軌跡和實(shí)質(zhì)進(jìn)入?yún)^(qū)的關(guān)鍵。神經(jīng)電生理監(jiān)測和刺激，特別是腦干延髓海綿狀血管瘤，是需的。值得注意的是，較大的個(gè)體解剖變異性（如面神經(jīng)反應(yīng)區(qū)）應(yīng)予以考慮。遵循這些原則可以成功地管理多數(shù)患者，并好轉(zhuǎn)他們的生活質(zhì)量。

　　延髓海綿狀血管瘤的術(shù)中注意事項(xiàng)總結(jié)：

　　(1)根據(jù)不同的手術(shù)部位選擇不同的手術(shù)入路及手術(shù)順利區(qū)域；

　　(2)沒有的手術(shù)順利區(qū)域，需強(qiáng)調(diào)術(shù)中電生理檢測和術(shù)中導(dǎo)航等的重要性；

　　(3)不要超越十二對顱神經(jīng)進(jìn)行操作;

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)量高達(dá)300例，腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)量高達(dá)500多例，其他常見的顱底腫瘤、功能區(qū)腫瘤等更是數(shù)不勝數(shù)，多年的鉆研和手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)成就了巴特朗菲教授當(dāng)之無愧的國際顱底、腦干手術(shù)教授。平均切除率達(dá)到90%以上，且不懼腦干、丘腦、胼胝體等“手術(shù)禁區(qū)”部位，都能順利準(zhǔn)確地剝離腫瘤，盡可能地不造成新的神經(jīng)功能損傷，這是巴特朗菲教授臨床多年的手術(shù)特點(diǎn)，這樣技術(shù)、技藝高超的神經(jīng)外科手術(shù)在國際范圍內(nèi)都屬教科書示范級(jí)別。　　

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