腦海綿狀血管瘤又稱CM。該病可為散發(fā)性，也可為家族性。在這類患者，連續(xù)MRI檢查發(fā)現(xiàn)過新發(fā)病灶。腦活檢后和放射外科治療后新發(fā)CM，證實(shí)病變具有進(jìn)展特性。

　　家族性CM和約一半的多發(fā)性CM散發(fā)病例是由CCM1(KRIT1)、CCM2(MGC4607)和CCM3(PDCD10)致病突變引起。在西班牙語裔美國人中，幾乎全部家族性腦部CM病例都與KRIT1始祖突變有關(guān)。而在非西班牙語裔白人中，家族性病例與MGC4607和PDCD10有關(guān)。

　　肉眼檢查時，CM表現(xiàn)為飽滿的成簇紫色顆粒，呈特征性的“桑葚樣”外觀。其直徑為2mm至數(shù)厘米不等。顯微鏡下，CM由擴(kuò)張的薄壁毛細(xì)血管構(gòu)成，有單層內(nèi)皮細(xì)胞襯附和一層薄的纖維外膜。血管壁中沒有彈力纖維和平滑肌。在典型CM中，病灶的血管之間并沒有腦組織填充。但這可能不是判定CM的必要標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐豁椉{入71例CM患者的組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，50例(70%)患者有腦實(shí)質(zhì)填充，且其他研究也是在部分病例中發(fā)現(xiàn)有填充的腦組織。

　　由于之前的出血，病灶緊鄰的周圍組織通常會有膠質(zhì)瘢痕和含鐵血黃素沉積。其中包括擴(kuò)張的毛細(xì)血管，可能表明有毛細(xì)血管擴(kuò)張；該發(fā)現(xiàn)支持一種整合的觀點(diǎn)，即毛細(xì)血管擴(kuò)張和CM分別為CM病程進(jìn)展的兩種結(jié)局。在CM病灶中(通常是較大的病灶)，可能發(fā)現(xiàn)炎癥和鈣化，偶爾還可發(fā)現(xiàn)骨化。

　　DVA（發(fā)育性靜脈異常）可合并發(fā)生CM。

　　●一項納入102例患者的病例系列研究顯示，23%的患者有DVA合并CM；相比幕上病灶，顱后窩病灶更常見DVA合并CM。

　　●隨后一項納入57例CM患者的病例系列研究發(fā)現(xiàn)，25%的患者合并DVA，另有35%的患者存在非典型靜脈回流伴CM。

　　大腦是較常見的CM病變部位(70%-90%)。整個幕上區(qū)都報道過CM，但較常發(fā)生于皮質(zhì)下，易發(fā)于rolandic區(qū)和顳區(qū)。大多數(shù)大型病例系列研究顯示，約25%的CM病灶位于顱后窩，其中大部分位于腦橋和小腦半球。脊髓CM為髓內(nèi)病變，主要見于頸段和胸段。

　　臨床表現(xiàn)和自然病程

　　CM的男女發(fā)病率相同，平均發(fā)病年齡為30-40歲，但女性更常發(fā)生出血和神經(jīng)功能障礙。與不伴靜脈異常的CM相比，合并DVA或非典型靜脈回流的CM更可能出現(xiàn)癥狀性出血。CM的表現(xiàn)與其所在部位有關(guān)。

　　●幕上CM常表現(xiàn)為出血、癲癇發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。數(shù)項大型病例系列研究報道，每年的出血率為0.25%-1.1%。癲癇發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙的原因可能是占位效應(yīng)和繼發(fā)性微循環(huán)血供不足，或者是微小出血伴局部含鐵血黃素沉積，后者可刺激皮質(zhì)或皮質(zhì)下組織。

　　●幕下CM常表現(xiàn)為出血和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。腦干病變表現(xiàn)為顱神經(jīng)病和長束征，由于該區(qū)域有大量重要神經(jīng)核團(tuán)和纖維束，可出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能減退。因此，腦干病變的自然病程比其他部位病變更差。腦干病變的出血率為每年2%-3%，再次出血率可達(dá)17%-21%。39%的患者可見進(jìn)行性神經(jīng)功能減退。

　　無癥狀CM的自然病程明顯不同于有臨床影響的CM。一項納入122例患者(平均年齡37歲，范圍為4-82歲)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者較初并無癥狀。平均隨訪34個月發(fā)現(xiàn)，無癥狀患者和有癥狀患者的出血率分別為0.6%和4.5%。在另一隊列中，一次出血的5年風(fēng)險為2.4%，而再次出血的5年風(fēng)險為29%。出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險會逐漸下降。

　　腦海綿狀血管瘤診斷

　　盡管研究一致顯示先前出血是后續(xù)再次出血的危險因素，但關(guān)于出血和神經(jīng)功能障礙的其他危險因素的研究結(jié)果并不一致，包括性別、病灶大小、部位、正在妊娠和多發(fā)病灶。至少有一項隨訪4年的觀察性研究提示，抗血栓治療及口服抗凝治療并不會影響CM相關(guān)出血風(fēng)險。

　　診斷—流經(jīng)CM的血流很少。因此，血管造影可能無法觀察到病變，常被稱為“血管造影隱匿性”。其他影像學(xué)檢查對診斷更為重要，是MRI。

　　MRI

　　MRI通常能確診CM。成像方法應(yīng)包括GRE或SWI，這些技術(shù)可能檢出常規(guī)MRI序列無法發(fā)現(xiàn)的較小CM。T1和T2加權(quán)像上的特征性表現(xiàn)包括“爆米花”樣混雜信號，符合不斷演變的血液降解產(chǎn)物的表現(xiàn)(影像4)。出現(xiàn)深色含鐵血黃素環(huán)提示陳舊性出血，這種環(huán)在病灶周圍的T2加權(quán)像或GRE序列中顯示效果較佳(影像5)。MRI上類似于CM的病變包括低級別膠質(zhì)瘤、出血性轉(zhuǎn)移瘤(如黑素瘤、腎細(xì)胞癌)和多形性黃色星形細(xì)胞瘤。

　　一旦發(fā)現(xiàn)CM，就應(yīng)行對比增強(qiáng)影像學(xué)檢查，以顯示出全部潛在的伴隨DVA。對比增強(qiáng)和SWI序列?？娠@示DVA，因其血流正常。另一方面，CM可能有散在的增強(qiáng)信號，強(qiáng)度不一且沒有意義。這對手術(shù)規(guī)劃重要，因?yàn)榍谐鼶VA可能損害正常的皮質(zhì)靜脈回流，從而導(dǎo)致靜脈梗死。

　　CT

　　CT通?？梢姴煌}化程度的非特異性、不規(guī)則高密度團(tuán)塊。給予造影劑后病灶周圍的微弱顯像是一種可變的非特異性表現(xiàn)。

　　血管造影

　　一般不用導(dǎo)管血管造影來檢測CM，除非考慮有AVM。約10%的CM患者可見毛細(xì)血管顯影或早期回流靜脈。這些表現(xiàn)可能類似于腦膜瘤的血管造影表現(xiàn)。

　　腦海綿狀血管瘤治療

　　任何部位的無癥狀CM都可予以觀察。對于可探及的癥狀性大腦和小腦CM，手術(shù)切除的指征包括存在進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙、頑固性癲癇和復(fù)發(fā)性出血。

　　●一個研究組報道，經(jīng)平均1年的隨訪，65例大腦和小腦CM患者中有97%獲得了較好或良好的手術(shù)結(jié)局。1.5%的患者結(jié)局較差，總體死亡率為1.5%。

　　●一項病例系列研究納入了168例CM導(dǎo)致癥狀性癲癇的患者，發(fā)現(xiàn)超過2/3的患者在術(shù)后3年時無癲癇發(fā)作。良好結(jié)局的評估因素包括：病變位于內(nèi)側(cè)顳葉、病變直徑<1.5cm以及沒有繼發(fā)性多方位性癲癇發(fā)作。

　　●另一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前癲癇發(fā)作病史較長和術(shù)前癲癇發(fā)作控制較差是不良預(yù)后的評估因素。

　　手術(shù)不可探及的病變

　　對于病灶完全被重要腦組織(如rolandic區(qū)皮質(zhì)、腦干、丘腦/基底節(jié))包繞的癥狀性CM患者，盡管未治療的腦干和丘腦病變自然病程較差，通常仍予以觀察處理。

　　對于這種手術(shù)不可探及的病變，立體定向放射外科治療也許能替代保守治療，現(xiàn)有證據(jù)表明該療法的確可減少出血，是在放射外科治療后2年或更長時間。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有病例系列研究顯示的高并發(fā)癥發(fā)生率使許多人放棄使用立體定向放射外科治療CM。

　　例如，一項納入95例患者共98處病變的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在立體定向放射外科治療后2年的潛伏期后，年出血率從17%降至5%。但在平均隨訪5.4年時，長期性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率和死亡率分別為16%和3%，且這些并發(fā)癥是由放射誘導(dǎo)性損傷所致。而且在隨訪期間，放射相關(guān)損傷和病變臨床進(jìn)展的聯(lián)合效應(yīng)導(dǎo)致了神經(jīng)系統(tǒng)功能減退。

　　根據(jù)現(xiàn)有資料，我們建議不使用立體定向放射外科來治療CM。

　　這些腦干病變可以手術(shù)

　　如果腦干CM病灶靠近軟腦膜表面或病灶中的腦組織，則無論有沒有復(fù)發(fā)性出血，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能減退時常常給予治療，因?yàn)槟X干CM具有侵襲性自然病程。一項關(guān)于手術(shù)切除腦干CM的系統(tǒng)評價納入1390例患者，發(fā)現(xiàn)45%的患者出現(xiàn)了早期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，84%獲得了長期好轉(zhuǎn)，16%病情惡化。一些醫(yī)療中心還成功運(yùn)用了顯微外科技術(shù)。

　　腦干海綿狀血管瘤案例一則

　　L女士，年齡45歲，發(fā)病2年前發(fā)現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤，偶發(fā)小量腦干出血，10天前迅速出現(xiàn)感覺運(yùn)動障礙，吞咽困難，構(gòu)音障礙，呼吸功能不全

圖1：術(shù)前MR，2009年發(fā)現(xiàn)腦干延髓腦橋海綿狀血管瘤，2年后在10天內(nèi)迅速惡化發(fā)生腦干出血。

　　手術(shù)醫(yī)生

　　德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所Helmut Bertalanffy教授及其手術(shù)團(tuán)隊

　　手術(shù)地點(diǎn)

　　德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)中心INI

　　手術(shù)過程

　　半坐位，顯微鏡下經(jīng)膜髓帆入路全切病變，全切除時間為2.5小時，手術(shù)順利

【經(jīng)膜髓帆入路示意圖，利用自然的界面，對組織的損害較??；不僅可以處理四腦室外側(cè)孔內(nèi)（Luschka孔）的病變，可以磨除C1后弓獲得自下而上更為舒適的操作角度，擴(kuò)大了對腦室側(cè)方的顯露】

　　術(shù)后情況

　　術(shù)后1天：ICU治療觀察。術(shù)后7天：患者呼吸功能好轉(zhuǎn)，自主呼吸好，無吞咽困難等，遂轉(zhuǎn)到普通病房治療，患者能在協(xié)助下下床、少量活動，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

腦干病變成功全切，術(shù)后重生，患者從靠呼吸機(jī)輔助“躺著進(jìn)院”，術(shù)后3天即可撤機(jī)，7天即可站立行走

術(shù)后9月，復(fù)查MR顯示病變?nèi)?，腦干組織復(fù)位等

　　總結(jié)：對于腦干海綿狀血管瘤，一般以手術(shù)切除為根本治療手段。反復(fù)出血是造成腦干以及脊髓等復(fù)雜位置海綿狀血管瘤患者傷殘和死亡的重要原因，部分切除的病例再出血可能性較大，可引起災(zāi)難性的神經(jīng)功能缺失，順利全切手術(shù)也是防止再出血以及患者獲得治愈的根本方法。

　　參考資料：

1. 　　1.DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch04.4
2. 　　2.doi:10.1016/j.neuchi.2019.12.006

• 所屬欄目：腦血管瘤
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• 更新時間：2021-12-20 16:59:37

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