巖斜區(qū)
腦膜瘤位置深在，毗鄰重要神經(jīng)血管且與腦干關(guān)系密切;并由于其生長緩慢，出現(xiàn)癥狀時腫瘤往往體大;故手術(shù)難度大，全切除困難，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。德國人類學(xué)家Blumenbach較先將斜坡定義為鞍背至枕骨大孔前緣之間的骨質(zhì)。1963年，Dany等[3]提出將斜坡腦膜瘤定義為全部沿解剖學(xué)上定義的斜坡(枕骨大孔前緣除外)生長的腦膜瘤，并可生長至基底動脈前方。1980年，Yasargil發(fā)現(xiàn)斜坡腦膜瘤可附著于巖骨斜坡邊緣任何一側(cè)，并根據(jù)腫瘤基底的附著部位將其分為斜坡型、巖斜型和蝶巖斜型;這是“巖斜區(qū)腦膜瘤”這一概念的一次提出。與Castellano等的觀點一致，Yasargil也將位于斜坡下半部分的腦膜瘤劃入枕骨大孔區(qū)腦膜瘤。目前主流觀點認(rèn)為，巖斜區(qū)腦膜瘤通常指位于中上2/3斜坡和三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腦膜瘤，而起源于內(nèi)聽道外側(cè)或下1/3斜坡的腫瘤則不屬于此類腦膜瘤。因巖斜區(qū)腦膜瘤位置深在，與許多重要的神經(jīng)血管相鄰，常常侵犯海綿竇，還可經(jīng)天幕裂孔、內(nèi)聽道和Meckel腔向中顱底、橋前池或橋小腦角區(qū)域等生長，加之其血供豐富，使手術(shù)具挑戰(zhàn)性。而且由于其生長緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，不能及時發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重時可壓迫腦干，有25%患者還可侵犯椎-基底動脈[7]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，新入路和改良入路的提出，術(shù)前多模態(tài)融合技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)電生理、導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展與完善，巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)的死亡率及致殘率在下降，而切除率在逐漸提高。然而，由于巖斜區(qū)腦膜瘤生長位置的不同性，其仍然是目前手術(shù)難度較大的顱底腫瘤之一。
手術(shù)入路的選擇
由于腫瘤的生長和侵犯部位的不同性和多樣性，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路多種多樣。此外，由于命名不統(tǒng)一，對其分類體系的不同，也造成了入路名稱的繁多。每一種手術(shù)入路都有各自的優(yōu)缺點，較適合的入路才是較好的入路;不能為了嘗試某一新的、難度大的入路而擴大適應(yīng)范圍;手術(shù)技巧的施展和發(fā)揮應(yīng)該建立在給患者帶來較大利益的基礎(chǔ)之上。手術(shù)入路的選擇需要綜合考慮腫瘤的位置、大小、侵犯部位、腦干壓迫程度、腫瘤血供以及患者的年齡、術(shù)前聽力和面神經(jīng)功能等因素。理想的巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路不僅能夠充分暴露并切除腫瘤，而且能減少對腦組織，是腦干及腫瘤周圍重要神經(jīng)血管的牽拉及損傷。Iaconetta等根據(jù)手術(shù)入路所采用的大致方位，將巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路相對簡化而直觀地劃分為以下幾種:前方入路(如翼點入路等)、側(cè)方入路(如顳下-經(jīng)天幕入路、乙狀竇前入路/巖骨后入路、顳下經(jīng)巖前入路/Kawase入路)、后方入路(如乙狀竇后入路、乙狀竇后-經(jīng)內(nèi)聽道上入路)以及各種聯(lián)合入路。
近年來也有越來越多的文獻報道，根據(jù)腫瘤位置、對神經(jīng)、血管、腦干侵犯等建立模型多方面綜合評估得出較合適的入路，評估腫瘤切除程度。目前，乙狀竇后入路、顳下經(jīng)天幕入路和Kawase入路單獨使用或聯(lián)合使用是較常用的手術(shù)入路。實際上需要根據(jù)腫瘤生長及侵犯范圍來制定相對應(yīng)的手術(shù)入路。少數(shù)大型、較大型巖斜區(qū)腦膜瘤，則采用幕上下聯(lián)合入路，或二期手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤生長及侵犯范圍來選擇合適的手術(shù)入路有利于較大化切除腫瘤并減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，本研究主張對于侵犯海綿竇、與腦干粘連緊密的腫瘤不宜盲目過度切除，手術(shù)以緩解腫瘤壓迫為主要目的，避免對顱神經(jīng)、重要血管及腦干造成不可逆的損傷。
術(shù)后并發(fā)癥
既往巖斜區(qū)腦膜瘤文獻回顧顯示手術(shù)死亡率在0%～17%之間，但術(shù)后致殘率在8%～50%之間。巖斜區(qū)腦膜瘤主要術(shù)后并發(fā)癥包括顱神經(jīng)功能損傷、偏癱、術(shù)后血腫、腦脊液漏、短暫性失語、昏迷、
腦積水等。
巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)后較常見的并發(fā)癥為顱神經(jīng)功能障礙，包括動眼、滑車、三叉、面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)都有可能因為術(shù)中牽拉而引起相應(yīng)損害癥狀，甚至有部分腫瘤與神經(jīng)粘連緊密、神經(jīng)受壓推移甚至變薄萎縮，在切除腫瘤過程中神經(jīng)被離斷而造成不可逆的神經(jīng)功能損傷。本研究患者術(shù)后較常見的并發(fā)癥為三叉神經(jīng)和面神經(jīng)損傷，其中聯(lián)合入路對全部顱神經(jīng)造成的損傷占比較高，其次為顳下-經(jīng)天幕入路對三叉神經(jīng)的損傷以及乙狀竇后入路對面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)的損傷。這與巖斜區(qū)的神經(jīng)、動脈解剖結(jié)構(gòu)以及腫瘤生長侵及范圍密切相關(guān)。依據(jù)本研究經(jīng)驗，術(shù)中神經(jīng)電生理檢測可即時反饋協(xié)助術(shù)者明確正在進行的操作是否會造成神經(jīng)損傷，避免造成長期性的神經(jīng)損害。此外，術(shù)前對患者進行聽力檢測及腦干聽覺誘發(fā)電位檢測也必不可少。對于后組顱神經(jīng)損傷患者，若出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽功能障礙時須及時插胃管防止誤吸。
除此以外，對腦干、基底動脈及其分支的保護是防止出現(xiàn)術(shù)后偏癱、昏迷、呼吸功能障礙甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施。MRI示腫瘤-腦干邊界呈鋸齒狀時，通常表明腫瘤與腦干軟腦膜之間已失去蛛網(wǎng)膜界面。此外，腫瘤侵犯軟腦膜時，可接受來自基底動脈血供，如強行分離，勢必造成腦干的挫傷，或者損傷基底動脈分支，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而部分嚴(yán)重壓迫腦干的腫瘤，手術(shù)解除腫瘤壓迫，腦干回位后有時會加重水腫，甚至造成腦干血管過度充盈，繼而造成術(shù)后腦干出血或梗死，影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[19]。本研究的經(jīng)驗是先將腫瘤基底大部離斷后，若腫瘤體大則先行瘤內(nèi)減壓，而后沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與腦干粘連面，此時須將電凝調(diào)小，以較大水平避免傷及腦干。瘤內(nèi)減壓時可輔以超聲外科吸引器(ultrasonic surgical aspirator,CUSA)以縮短手術(shù)時間，減少出血，避免顯微器械分離、牽拉周圍組織造成的損傷。若腫瘤與腦干粘連緊密時，可暫行腦干面腫瘤部分減壓;切忌為了追求腫瘤全切而強行分離造成腦干損傷。
部分患者術(shù)后會出現(xiàn)短暫性失語，考慮其與過分牽拉顳葉導(dǎo)致語言中樞損傷或損傷Labbe靜脈后靜脈回流障礙導(dǎo)致腦水腫所引起。本組共4例患者術(shù)后出現(xiàn)言語不利，其中2例為顳下經(jīng)天幕入路，1例為乙狀竇后入路，1例為聯(lián)合入路，隨訪時均已恢復(fù)。失語大多為可逆的，可隨腦水腫消退、側(cè)支循環(huán)的建立而緩解[20,21];也可與大腦可塑性所帶來的腦功能的重建、轉(zhuǎn)移、其他語言區(qū)域的激活或損傷附近皮質(zhì)的代償功能增強有關(guān)[22]。顳下入路常常需要牽拉顳葉，為盡量減少靜脈損傷的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)通過磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)仔細(xì)評估靜脈引流情況和側(cè)支循環(huán);也可通過腰大池引流、使用甘露醇以及過度通氣等措施來降低顱壓。開顱時，顳下入路的骨瓣下緣應(yīng)緊鄰顴弓水平的上緣，盡量靠近中顱窩底以減少對顳葉牽拉，避免損傷Labbe靜脈、顳底橋靜脈、巖靜脈等。
隨著手術(shù)技術(shù)的進步，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率已經(jīng)大大降低。然而，巖斜區(qū)腫瘤乙狀竇后入路及Kawase入路操作不當(dāng)時仍有可能發(fā)生傷口滲液或腦脊液耳漏，故關(guān)顱時需使用骨蠟完全封閉乳突氣房的邊緣，對腦膜、肌肉層嚴(yán)密縫合。此外，如乙狀竇后入路術(shù)后出現(xiàn)皮下積液時，需及時加壓包扎，必要時行腰大池引流，大多患者能獲得較好轉(zhuǎn)歸。
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- 更新時間：2022-09-22 21:30:49
