彌漫性膠質(zhì)瘤侵入大腦，不斷復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)化為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，并且總是致命的。神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)旨在廣泛清除浸潤(rùn)大腦的腫瘤組織，同時(shí)通過(guò)避免對(duì)關(guān)鍵大腦結(jié)構(gòu)的損傷來(lái)保留大腦功能，除非腫瘤被認(rèn)為是不可切除的。膠質(zhì)瘤組織切除范圍越廣，患者生存期越長(zhǎng)，癥狀和癲癇發(fā)作越少。然而，當(dāng)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)受損時(shí)，患者的病情會(huì)長(zhǎng)期惡化，結(jié)果是生存期縮短。這種困境有時(shí)被稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的功能平衡。這不是活得更長(zhǎng)還是活得更好之間的權(quán)衡，因?yàn)槭中g(shù)可以同時(shí)服務(wù)于兩個(gè)終點(diǎn)。如果將癌癥治療的這些終點(diǎn)呈現(xiàn)給患者作為權(quán)衡，患者通常會(huì)優(yōu)先考慮更好的生活而不是更長(zhǎng)的壽命，特別是當(dāng)面臨不可治愈的惡性腫瘤時(shí)，在不太理想的條件下和在較大年齡時(shí)，包括患有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的病人。

　　腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的基本目的在于以下幾點(diǎn)：

　　1、解除占位征象，緩解顱內(nèi)高壓。通過(guò)切除瘤體以及腫瘤周邊的水腫組織，較大范圍地切除受累腦組織以降低顱內(nèi)壓，給后續(xù)治療贏得時(shí)間和空間。

　　2、解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等。因?yàn)槟[瘤組織對(duì)周邊正常皮質(zhì)的持續(xù)刺激，容易誘發(fā)癲癇、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)癥狀。通過(guò)手術(shù)切除，可以緩解這部分癥狀，好轉(zhuǎn)生活質(zhì)量。

　　3、獲得病理組織和分子病理，明確診斷。通過(guò)手術(shù)切除或活檢，可以取得一手的病理標(biāo)本，進(jìn)行組織病理及分子病理診斷，才能讓后續(xù)治療有的放矢。

　　4、降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。無(wú)論對(duì)于新發(fā)，還是復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，手術(shù)切除程度對(duì)于不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤病人無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）的好轉(zhuǎn)均已得到證實(shí)，在顱內(nèi)殘余腫瘤越少的情況下進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療等綜合治療，效果越好。

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)還有意義嗎？

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)目標(biāo)是證實(shí)病理學(xué)診斷并實(shí)現(xiàn)兼顧保留神經(jīng)功能的較大順利切除。膠質(zhì)瘤為浸潤(rùn)性腫瘤，切除時(shí)需要同時(shí)切除腫瘤和受累的腦組織。切除的可行性很大水平上取決于腫瘤與皮層功能區(qū)的位置關(guān)系。

　　雖然缺乏相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)，但大量觀察性數(shù)據(jù)表明，切除范圍是高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的強(qiáng)預(yù)后因素，即使在校正了與手術(shù)決策和結(jié)局都明確有關(guān)的變量(如年齡、功能狀態(tài)及腫瘤的大小和位置)后仍是如此。

　　例如，一項(xiàng)基于監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和較終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的研究納入了2萬(wàn)余例1998-2009年間診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的成年患者，按切除范圍分為肉眼全切除、次全切除(包括部分切除和切除活檢)和不進(jìn)行手術(shù)切除[52]。30%的患者接受了肉眼全切除，年齡較大者接受肉眼全切除的可能性降低。對(duì)于全部年齡段的患者，與次全切除相比，肉眼全切除患者的總生存期增加了2-3個(gè)月。例如，對(duì)于45-59歲的患者，肉眼全切除術(shù)后中位總生存期為15個(gè)月，次全切除術(shù)后為12個(gè)月，不進(jìn)行手術(shù)切除者為7個(gè)月(肉眼全切與次全切相比，校正HR 0.82，95%CI 0.77-0.89)。

　　其他研究已嘗試確定，在不可能肉眼全切的患者中，對(duì)腫瘤顯示釓劑增強(qiáng)的部分進(jìn)行較大范圍的次全切除能否帶來(lái)生存益處。針對(duì)數(shù)百例手術(shù)病例的回顧性分析顯示，切除腫瘤的70%-80%以上可使患者獲得生存益處。

　　存在IDH1或IDH2突變可能是切除范圍與總生存期之間關(guān)聯(lián)的另一個(gè)相關(guān)因素。一項(xiàng)關(guān)于高級(jí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的大型病例系列研究顯示，對(duì)于IDH1突變型腫瘤，較大范圍切除增強(qiáng)和非增強(qiáng)的腫瘤總體積可好轉(zhuǎn)患者生存情況；對(duì)于IDH1野生型腫瘤，完全切除增強(qiáng)的腫瘤體積可好轉(zhuǎn)患者生存情況，但切除腫瘤總體積并未如此。其他研究顯示年齡比IDH1/2狀態(tài)更重要；無(wú)論IDH1/2狀態(tài)如何，較大范圍切除非增強(qiáng)和增強(qiáng)的腫瘤體積均可好轉(zhuǎn)較年輕(≤65歲)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存情況。

　　除了生存情況，較大范圍切除(而非活檢)的其他潛在益處包括：

　　●切除術(shù)可以獲得更大、更具代表性的樣本，以便詳細(xì)分析，從而增加準(zhǔn)確診斷的可能性，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

　　●減瘤手術(shù)可能有利于快速減量和停用皮質(zhì)類固醇，從而減小出現(xiàn)類固醇相關(guān)并發(fā)癥的可能性。

　　腦膠質(zhì)瘤手術(shù)方式有哪些，如何選擇？

　　腦膠質(zhì)瘤手術(shù)主要包括腫瘤切除術(shù)和病灶活檢術(shù)兩種手術(shù)方式。對(duì)于明確的顱內(nèi)占位、存在明確顱內(nèi)高壓癥狀、合并有腫瘤相關(guān)的癲癇或功能障礙癥狀、病人自愿接受手術(shù)的情況，排除手術(shù)禁忌后應(yīng)行腫瘤切除手術(shù)。

　　而對(duì)于累及雙側(cè)半球，累及重要功能區(qū)域如腦干、丘腦、白質(zhì)深部的病變，無(wú)法做到滿意的全切除的病人，或者診斷不明確，需要進(jìn)行鑒別病變性質(zhì)，可以考慮進(jìn)行活檢手術(shù)。對(duì)于活檢手術(shù)而言，包括立體定向/導(dǎo)航活檢和開(kāi)顱手術(shù)活檢。

　　相對(duì)來(lái)說(shuō)，立體定向/導(dǎo)航活檢更適合于深部病變的活檢，創(chuàng)傷小，但是取材少，可能出現(xiàn)因?yàn)槟[瘤異質(zhì)性和靶區(qū)選擇不精確而導(dǎo)致誤診的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)顱手術(shù)活檢多用于累及功能區(qū)皮質(zhì)或其他淺表的病變，與定向活檢相比可以獲得更多的病理組織，但是創(chuàng)傷相對(duì)較大。

　　對(duì)于活檢靶區(qū)的選擇，建議綜合多模態(tài)磁共振檢查的結(jié)果，選取較有可能出現(xiàn)高級(jí)別的腫瘤區(qū)域，在導(dǎo)航下進(jìn)行活檢，有條件者可考慮進(jìn)行術(shù)中MRI或術(shù)中超聲輔助定位，進(jìn)一步確認(rèn)取材部位，提高活檢陽(yáng)性率。

　　值得注意的是，對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，因其治療效果較差，手術(shù)切除程度嚴(yán)重影響著病人預(yù)后，因此在活檢明確病變性質(zhì)后，對(duì)能手術(shù)的部位仍應(yīng)進(jìn)行腫瘤切除術(shù)以力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)較大范圍的順利切除。而對(duì)于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，可以考慮在活檢明確性質(zhì)后，進(jìn)行個(gè)體化判斷，行觀察、放射治療、化學(xué)治療或手術(shù)切除。

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