腦干膠質(zhì)瘤（BSG）的治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、放療、化療、基因靶向治療以及免疫治療等新療法。放療是DIPGs的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但只能短暫的好轉(zhuǎn)癥狀，無法延長(zhǎng)其總生存期?；煂?duì)部分復(fù)發(fā)或術(shù)后殘余的PAs合適，但各種化療方案均未能好轉(zhuǎn)DIPGs的預(yù)后。手術(shù)可好轉(zhuǎn)外生型及局灶型低級(jí)別腫瘤的預(yù)后。

　　一、手術(shù)

　　手術(shù)原則是在保護(hù)功能的前提下較大水平地切除腫瘤，以延長(zhǎng)患者的生存期；部分有腦積水或顱高壓癥狀但不適宜腫瘤切除的患者可選擇減壓術(shù)、分流術(shù)緩解癥狀。除以下所列的適應(yīng)證外，較終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進(jìn)展速度、患者的一般情況及意愿進(jìn)行綜合考慮。

　　1.手術(shù)適應(yīng)證：①外生型BSG。②局灶內(nèi)生型BSG。③伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內(nèi)生型BSG。④不伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開放活檢術(shù)或立體定向活檢術(shù)。⑤觀察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質(zhì)瘤（體積變大、MRI增強(qiáng)掃描出現(xiàn)強(qiáng)化、侵及周圍結(jié)構(gòu)）。

　　2.手術(shù)禁忌證：①?gòu)浬⑿虰SG累及整個(gè)腦干（中腦、腦橋、延髓）。②伴有軟腦膜播散或種植的BSG。③Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＜50分，腦干功能嚴(yán)重衰竭的患者。④合并多臟器功能異常，無法耐受手術(shù)者。

　　二、放療

　　1.放療的適應(yīng)證：DIPGs；高級(jí)別BSG；低級(jí)別BSG：（1）外生型（Ⅰ型）和局灶內(nèi)生型（Ⅱa型）：腫瘤全切除術(shù)后應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展可行放療；部分切除或活檢者視分子病理結(jié)果，選擇放療和（或）化療，或定期觀察，腫瘤進(jìn)展時(shí)應(yīng)治療。（2）頂蓋型（Ⅲa型）、導(dǎo)水管型（Ⅲb型）和NF-1相關(guān)（Ⅲc型）BSG：可以優(yōu)選觀察,腫瘤進(jìn)展時(shí)選擇手術(shù)切除或立體定向活檢術(shù)，明確組織病理及分子病理類型，指導(dǎo)后續(xù)治療。

　　2.放療的相對(duì)禁忌證：年齡＜3歲者；一般情況差或腦干功能嚴(yán)重衰竭無法耐受放療者；存在嚴(yán)重腦積水未處理者；傷口未愈合或局部存在感染者。建議盡可能明確病理診斷后選擇放療，避免誤診誤治。

　　三、立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery,SRS）

　　SRS是放射治療的一種不同形式，在立體定向頭架的引導(dǎo)下，一次性高劑量射線或大分割劑量（≤5次）準(zhǔn)確聚焦照射在靶區(qū)，可合適殺死腫瘤細(xì)胞，其機(jī)械誤差在毫米級(jí)內(nèi)，較常見的設(shè)備包括伽瑪?shù)?、賽博刀、改變的直線加速器和質(zhì)子束設(shè)備。這種單次或高分割劑量的SRS治療，一般要求腫瘤體小、邊界較清晰。從循證醫(yī)學(xué)角度而言，目前只有Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持伽瑪?shù)吨委熌承〣SG。

　　1.適應(yīng)證：SRS適合治療手術(shù)后和（或）放療后殘留或復(fù)發(fā)的局限性膠質(zhì)瘤，特別是PAs等低級(jí)別、邊界相對(duì)清楚的膠質(zhì)瘤。

　　2.禁忌證：DIPGs不宜行立體定向放射治療。

　　四、化療

　　目前為止，各種化療方案均未能好轉(zhuǎn)BSG的預(yù)后。由于此前藥物臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)不包括病理診斷，所以在分組設(shè)計(jì)中存在的缺陷，影響試驗(yàn)結(jié)果。建議對(duì)BSG患者在獲取組織病理及分子病理的基礎(chǔ)上，選擇性應(yīng)用化療藥物。

替莫唑胺，圖片僅供參考

　　1.腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療：15%～20%的兒童BSG是低級(jí)別星形細(xì)胞瘤，具有低級(jí)別膠質(zhì)瘤的特征，呈現(xiàn)慢性發(fā)展過程，化療對(duì)部分病例合適，低齡兒童（通常＜10歲）可以推遲或避免放療。（1）適應(yīng)證：臨床診斷、活檢或手術(shù)未全切除的腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤；復(fù)發(fā)的腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤。（2）化療方案：①細(xì)胞毒藥物化療：卡鉑聯(lián)合長(zhǎng)春新堿方案或硫鳥嘌呤、甲基芐肼、洛莫司汀、長(zhǎng)春新堿聯(lián)合方案；②分子靶向藥物化療：對(duì)有BRAF-MEK-ERK通路及PI3K-AKT-mTOR通路相關(guān)分子改變的腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤，可行相應(yīng)分子靶向藥物治療，如索拉菲尼、威羅菲尼、依維莫司等；③貝伐珠單抗化療：以貝伐珠單抗為基礎(chǔ)的化療方案對(duì)緩解幕上兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的神經(jīng)功能衰退有利，但停藥后幾乎全部腫瘤再次進(jìn)展，并需注意蛋白尿、關(guān)節(jié)炎、嗜睡等3級(jí)以上不良反應(yīng)及警惕遠(yuǎn)期毒性。該方案對(duì)兒童腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤需要進(jìn)一步研究，可不作為一線化療方案，需謹(jǐn)慎用藥；④化療方案的優(yōu)化：化療過程中腫瘤進(jìn)展者，需根據(jù)此前化療藥物的特點(diǎn)、進(jìn)展時(shí)腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)、患者狀況、腫瘤的分子病理檢測(cè)結(jié)果等對(duì)化療方案進(jìn)行優(yōu)化，個(gè)體化的化療方案仍可能對(duì)腫瘤進(jìn)展者合適。

　　2.DIPGs的化療：目前尚無合適的化療藥物，放療是其標(biāo)準(zhǔn)治療。迄今為止，無論是傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物，還是替莫唑胺、貝伐珠單抗等多種化療方案均未能好轉(zhuǎn)DIPGs的預(yù)后。

　　3.兒童腦干非DIPGs高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療：兒童腦干非DIPGs高級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)病率較低，目前對(duì)這類疾病的分子特征知之甚少，預(yù)后較差，尚無統(tǒng)一的化療方案。

　　4.成人BSG的化療：針對(duì)成人BSG化療的研究較少，傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物、替莫唑胺、貝伐珠單抗等化療方案的治療效果仍有待評(píng)估。

　　五、腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的治療方案

　　1.PAs復(fù)發(fā)或進(jìn)展：建議多學(xué)科咨詢討論決定優(yōu)選治療方案。

　　2.WHOⅡ～Ⅳ級(jí)腫瘤放化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)：如患者一般情況良好，腫瘤呈局限性或外生性生長(zhǎng)，可考慮再次手術(shù)。如腫瘤彌散性生長(zhǎng)，患者一般情況難以耐受手術(shù)，予以對(duì)癥支持治療。

　　活檢

　　一、立體定向活檢

　　1.適應(yīng)證：腦干內(nèi)病變彌散內(nèi)生性生長(zhǎng)，侵犯范圍廣泛；病灶多發(fā)、多灶侵犯者；高?；颊呋蚰昀险?，一般狀況較差，不能耐受開顱手術(shù)者；不能除外非手術(shù)性疾病時(shí)，如炎性反應(yīng)、淋巴瘤和神經(jīng)變性疾病等。

　　2.禁忌證：有嚴(yán)重的出凝血功能障礙者；懷疑細(xì)菌性炎性反應(yīng)、膿腫或寄生蟲，病變可能通過穿刺擴(kuò)散者；定向手術(shù)局部頭皮嚴(yán)重感染者；高度懷疑血管相關(guān)性疾病者。

　　二、開放活檢

　　1.DIPGs患者一般情況良好，可以耐受手術(shù)者。

　　2.MRS、11C-MET PET-CT顯示腫瘤內(nèi)部具有高度異質(zhì)性。

　　3.立體定向活檢未獲得明確病理者。

　　國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育委員會(huì)主席德國(guó)Helmut Bertalanffy(巴特朗菲）教授曾在2020年腦干腫瘤手術(shù)經(jīng)典專著《Surgery of the Brainstem》中的《Adult Brainstem Gliomas》章節(jié)中回顧性研究了1996年至2017年間接受手術(shù)治療的73例患有內(nèi)在性腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤的成年患者，以下列舉其中三例腦干膠質(zhì)瘤全切并得到良好預(yù)后的經(jīng)典案例：

　　23歲男士腦干中腦較大膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切后5年未復(fù)發(fā)

　　基本情況：23歲男士患有進(jìn)行性頭痛、復(fù)視和輕微的記憶力減退

　　術(shù)前：a、b圖患者術(shù)前MRI影像顯示腦干中腦較大占位，腫瘤占位引起梗阻性腦積水

　　手術(shù)入路和體位：額葉正中顱骨切開術(shù)，仰臥位。a圖箭頭指示了額葉半球入路，f圖術(shù)中照片顯示，腫瘤主要通過椎板末端進(jìn)入，高于保留的前交通動(dòng)脈。

　　術(shù)后：d、e圖MRI影像提示腫瘤得到全切，病理結(jié)果為1級(jí)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。無圍手術(shù)期并發(fā)癥，無神經(jīng)和認(rèn)知缺陷，術(shù)后5年隨訪未見復(fù)發(fā)。

　　30歲女士腦干中腦膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切后9年未復(fù)發(fā)

　　基本情況：30歲女士，有復(fù)視和輕微右側(cè)偏癱

　　術(shù)前：a、b圖患者術(shù)前MRI顯示中腦腫瘤，患者較初接受立體定向囊腫抽吸和間質(zhì)放療，并被診斷為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，但腫瘤仍在生長(zhǎng)。

　　手術(shù)入路和體位：病人仰臥位（c圖），通過左側(cè)顳下入路進(jìn)行手術(shù)。事先放置腰部引流管，并在暴露期間釋放腦脊液以放松大腦并避免顳葉損傷。術(shù)中完整保留Labbé靜脈（d圖），通過切開其周圍的蛛網(wǎng)膜層而與顳葉分離。e圖表示使用小型Cavitron超聲手術(shù)抽吸器（CUSA）探針切除腫瘤，同時(shí)保護(hù)鄰近的滑車神經(jīng)（箭頭指示）。

　　術(shù)后：無手術(shù)并發(fā)癥，f圖顯示傷口愈合正常，患者預(yù)后良好，無神經(jīng)功能缺損。組織病理學(xué)檢查為1級(jí)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。g、h圖術(shù)后MRI影像顯示，腫瘤全切。隨訪MRI記錄手術(shù)后9年無腫瘤復(fù)發(fā)。

　　20歲女孩腦干膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切，5年未復(fù)發(fā)

　　基本情況：20歲女孩，1型神經(jīng)纖維瘤病，有幾種皮膚表現(xiàn)，有嚴(yán)重頭痛和復(fù)視癥狀

　　術(shù)前：a、b圖術(shù)前MRI顯示腦干中腦占位，腫瘤導(dǎo)致導(dǎo)水管閉塞。

　　手術(shù)入路和體位：c圖表示半坐位進(jìn)行了手術(shù)，通過左側(cè)小腦上天幕下入路全切腫瘤。d圖顯示整個(gè)外側(cè)枕骨區(qū)域暴露在下，直到滑車神經(jīng)出口（箭頭所示）。e圖表示腦干的進(jìn)入點(diǎn)選擇在上丘腦的側(cè)面，較后的腫瘤切除腔約6mm

　　術(shù)后：f、g圖術(shù)后MRI影像顯示腫瘤得到了全切?；颊邿o并發(fā)癥，無其他神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后5年內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)。

　　得了腦干膠質(zhì)瘤并不代表要放棄，腦干膠質(zhì)瘤雖然位置兇險(xiǎn)，但是手術(shù)還是可以做的，而且也有必要做。手術(shù)加放化療，這個(gè)治療膠質(zhì)瘤的常規(guī)方案依然適用于腦干膠質(zhì)瘤。

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• 更新時(shí)間：2021-11-26 14:03:08

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